内经临床运用 （藏象经络）6.37.灵枢·五癃津液别音频：00:0010:01
（五）影响津液代谢的因素
通览全文可知，影响津液代谢的因素，主要有三∶
1.脏腑因素
"水谷入于口，输于肠胃，其液别为五"、"五脏六腑，……故唾出"、"四海闭塞，三焦不泻，···不得渗于膀胱"，这些原文都指出，津液与五脏六腑及四海的功能活动密切相关。此外，"气为之闭塞"及"阴阳不和"两段原文还分别指出津液与气和经脉的功能亦有密切联系，而气与经脉亦可概括于脏腑之中，可见津液代谢与脏腑因素是密切相关的。
2.情志因素
原文"悲哀气并则为泣"及"心悲气并，……则液上溢"，先后两处提出了津液代谢与情志活动有关的观点。《内经》中其他篇章也有类素描述，如《灵枢·口问》的"心者，五脏六腑之大主也，目者，宗脉之所聚，上液之道也，口鼻者，气之门户也，故悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇，摇则宗脉感，宗脉感则液道开，液道开故泣涕出"。这些论述提到情绪的波动可出现水液上行、涕泪过多的情况。
现代研究也表明，情绪因素引起的津液变化不仅是量的改变，而且还有质的改变，如 1980年4月12日《参考消息》登载的文章说∶"……真心悲伤而痛哭的眼泪所含有的蛋白质比削洋葱而流出的眼泪所含的蛋白质要多得多，从眼泪就能检查出是肉体或精神上所受的痛苦";"流泪有促进机体排泄废物的作用"，"兴奋的泪水与愤怒的泪水在化学成分上有所不同，前者蛋白质含量高，这可能与缓解紧张情绪有关"（王广义. 1987.哭与泪的奥秘.大家健康，（18）6）。所以，古人很早以前就认识到这一点，是难能可贵的。
3.自然环境因素
原文"天暑衣厚，则滕理开，故汗出。寒留干分肉之间，聚沫则为痛。天寒则睦理闭。气湿不行，水下留于膀胱，则为溺与气。"说明自然气候对津液代谢有一定影响，这一观点很有临床指导意义，如后世在用药方面提出"夏不用麻黄之说"，再如，在我国南方地区，气温较高，医界流行有"细辛不过钱"的说法，就是考虑到气候因素对津液代谢的影响。原因是夏季或地处中国南方，气温较高，腠理开泄，津液易外泄，如果此时此地还使用温热发汗作用较强的麻黄、细辛，就很容易招致大汗伤津之患。
（六）津液的病理
津液的病理主要有津液不足和水液内停两种，下图将津液的病理做了简单归纳（图3-6）;
临床应用
本篇从多方面讨论了津液的生理病理问题，说明津液与脏腑、经络、气、血、精有密切的关系，同时，津液的变化与自然变化密切相关，体现了《内经》一贯强调天人相应的整体观思想。因此，在临床实践中，常在考虑气候因素的影响下，采用调节脏腑阴阳平衡的方法来治疗津液代谢失调的疾病，如"提壶揭盖"法治疗由于肺气失宣。肺通调水道功能失常的水肿。此外，还有健脾利水法，温肾利水法，疏肝利水法等。
再如《临证指南医案》详细论述了汗证的治疗，如"经云∶汗者，心之液。又云肾主五液。故凡汗症。未有不由心肾虚而得之者。心之阳虚，不能卫外而为固，则外伤而自汗，不分寤寐，不因劳动，不因发散，漆漆然自出，由阴蒸于阳分也。肾之阴虚，不能内营而退藏，则内伤而盗汗，盗汗者，即内经所云寝汗也，睡熟则出，醒则渐收，由阳蒸于阴分也。故阳虚自汗，治宜补气以卫外，阴虚盗汗，治当补阴以营内。如气虚表弱，自汗不止者，仲景有黄芪建中汤，先贤有玉屏风散;如阴虚有火盗汗发热者，先贤有当归六黄汤、柏子仁丸;如劳伤心神，气热汗泄者，用生脉四君子汤;如营卫虚而汗出者，宗仲景黄芪建中汤及辛甘化风法;如卫阳虚而汗出者，用玉屏风散。按症施治，一丝不乱，谓之明医也"。
这些都说明津液代谢是一个由脏腑互相配合的整体过程，临证需认真把握。试举几例说明∶
肾阳虚水肿
案六，病后失调，面浮跗肿，腹肿食少，小水短涩，膝腰乏力，《经》言∶"诸湿肿满，皆属于脾"，然土衰必补其母，非命门不能生土。且肾为胃关，关门不利，故聚水。必得桂附之阳蒸动肾气，其关始开，积水乃下，《经》所谓膀胱气化，则能出焉。用桂附参术，炮姜、茯苓、车前子、牛膝、陈皮、山药为丸，一料而安。
案六为肾阳虚衰型阴水证，腰膝酸软无力，附肿腹臌，肾虚之象已现，食少面浮，小水短涩，脾阳不足可知。治宜脾肾双补，温阳利水，方用崔氏八味丸，去山茱萸之酸敛，丹皮之凉泻，地黄之阴柔;换泽泻为车前;加苍术、陈皮温中，加牛膝温下，因久病虚损，难以猛药骤投，故制为丸缓投，一料而肿消，……此因肾虚，火不生土，重在补肾。《《古今名医医案选评。水肿》）
脾阳虚水肿二则
房兄，病后失调，面浮时肿，腹膨食少，小水短涩，腰膝乏力。经言诸湿肿满，皆属于脾。然土衰必补其母，非命火不能生脾土。且肾为胃关，关门不利，故聚水。必得桂、附、参、术、炮姜、茯苓、车前、牛膝、砂仁、陈皮、山药为丸。一料而安。
陈，伤酒病单腹胀，诊其脉知脾阳虚，用葛花解酒汤加牛膝、枳实子，腹宽展，能进食矣。后用参术健脾丸去炙草、大枣、加益智仁煨、砂仁壳。服愈。（《类证治裁》）
肾阴阳俱虚水肿
某妪年 60 余，症状∶得水肿证，艰于小便。延医服药泻水，小便滴沥全无，旋消旋胖。脉数而无力。辨证∶阴阳俱虚，气化伤损;治法∶济阴宣阳;方药∶以自拟"宣阳汤"、"济阴汤"，两方轮流服之。先服济阴汤;怀熟地一两，生龟板五钱捣碎，生杭芍五钱，地肤子一钱。服至3剂小便稍利。再服宣阳汤∶野台参四钱，威灵仙钱半，寸麦冬六钱带心，地肤子一钱。服3剂大利。又服济阴汤，小便直如泉涌，肿遂尽消。
按语 脉数者阴分虚，无力者阳分虚。此肾之阴阳俱虚，气化伤损，不能运化水饮，所以小便滴沥全无而水肿。（《张锡纯医案》）
脾阳虚多唾
患者李某，女，45岁;2006年11月30日初诊。主诉∶夜间唾液多如泉涌1周余。病史∶1周来每晚1点以后唾液多如泉涌，清而无味，咽下后则嗳气频频，虽入睡依然如此，至晚上2～3点嗳气尤多。自诉素来便秘、耳鸣、乏力、寐艰梦多，每晚于9点人睡，至晚上11～12 点即醒，醒后难于入眠，至早晨4～5点方可再次入睡。曾有尿路感染、自汗病史，冬日畏寒，手足冷，人夏则畏热。舌淡红苔薄白，脉沉细。处方∶党参30g，生白术50g，干姜 9g，益智仁9g，甘草 9g。2007年3月1日陪女儿来诊时告知∶服上方5剂，夜间唾液多如泉涌告愈。（《邢斌先生医案》）
