 医疗保险待遇 参保⼈员持本⼈社会保障卡，可⾃主选择到定点医疗机构就医。在办理住院⼿续时，需将社会保障卡交定点医疗机构留存（持社会保障卡办理住院⼿续后，医院应将社会保障卡返还本⼈），并按规定交纳住院预交⾦，预交⾦主要⽤于⽀付统筹基⾦起付标准及个⼈⾃付⽐例部分。 出院结算时，应由个⼈承担部分，由个⼈账户或现⾦⽀付；应由统筹基⾦⽀付的部分，由沈阳市医疗保障服务中⼼与定点医疗机构进⾏结算。 报销比例及起付标准  有些朋友会说，自己住院结算后发现统筹报销的比例并没有政策规定那么高，反而低了，是不是医院算错了？ 其实很多人以为，住院能报销多少钱，就直接在自己的医药费上乘以报销比例，但其实这样的算法是错误的。 医保报销额度=（甲类药品的全部费用+乙类药品扣除自付部分+其他符合医保规定的费用-起付线）×相应的报销比例 在计算医保报销额度的时候我们要考虑几个因素： 1、住院医院的等级，起付标准，也就是百姓所说的门槛费； 2、医保包括三大目录，分别是医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录。你的用药是否在医保目录内，是什么性质的，也会影响报销。比如众所周知的丙类药物就是属于自费药，不在医保报销范围内。所以在计算报销额度时，这块是不在计算范围内的。 3、患者身份，是在岗职工还是城乡居民，是退休还是离休，还有是否是在校生，这将直接影响报销比例和起付标准。 下面我们举例说明下： 在岗职工在医大一院住院花费1万元，包括医保目录范围内的诊疗等费用2000元，甲类药品费用3000元，乙类药品费用5000元，乙类药品的自付比例是10%，起付线为1200元，因为是在特三甲医院住院，对应的报销比例为86%。 可以报销的钱为【3000+5000×（1-10%）+2000-1200】×86%=7138元。 实际报销的比例为71.38%。 所以，需要说明的是，你实际报销的比例跟规定的报销比例，两者不是一码事。因为你的实际医药费还要扣除起付线、自付部分，可以报销的额度跟实际花费是不一样的，上述例子中，实际花费了1万元，但可以报销的额度为3000+5000×（1-10%）+2000-1200=8300元。 温馨提示 1.统筹基⾦报销⽐例不包括⼄类药品、⼄类诊疗项⽬和医疗服务设施项⽬先⾏⾃付部分及丙类药品、丙类诊疗项⽬和医疗服务设施项⽬⾃费部分。 2.统筹基⾦起付标准指住院时在启动统筹基⾦前，必须由个⼈⽀付的住院医疗费⽤⾦额（不含⾃费和⼄类药品及特殊检查、特殊治疗的个⼈先⾏⽀付⽐例的费⽤）。 3、精神病、急慢性传染性肝炎、浸润型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核、艾滋病不设⽴统筹基⾦起付标准。 4、恶性肿瘤患者在⼀个⾃然年度内多次住院，每年只需交纳⾸次住院的统筹基⾦起付标准。 二次报销 参保人员发生的符合基本医疗保险规定的住院费用、急诊留院观察转住院期间及急诊抢救死亡的门诊医疗费用，在城镇职工基本医疗保险统筹基金年最高支付限额阶段内，符合基本医疗保险统筹基金支付范围的个人按比例自付部分（不含起付标准）： 超过600元以上（不含600元）的医疗费用，由职工补充医疗保险分段给予二次补偿。 参保人员在定点医疗机构发生的符合补充医疗保险支付的医疗费用，直接在定点医疗机构结算，不需再单独办理报销手续。 以下医疗费不属于医疗保险基金支付范围 （一）基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录及服务实施范围和支付标准规定以外的医疗费； （二）未按照规定就医、购药发生的医疗费； （三）因违法犯罪、自残或者自杀、斗殴、酗酒、吸毒等行为所发生的医疗费； （四）因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的费用，医疗费用应由承担责任的人支付。医保不予报销如因责任人逃逸而无法赔付(需取得交警部门的证明），医保可以予以垫付，待找到责任人后再赔偿医保基金。 （五）参保人员出国及在港、澳、台期间发生的医疗费用； （六）其他按照规定不予支付的医疗费。 （七）应当从工伤保险基金中支付的。 案例一 退休的老王在市场买菜时与卖菜青年小刘发生口角，最终两人扭打在一起，导致老王右手脱臼，小刘头部血肿。经众人调解后，两人同赴定点医疗机构外科治疗。接诊医生看了两人伤情并了解事由后，却说他俩治疗的医疗费用不能报销。老王参加的是职工医疗保险, 目前应享受退休职工医疗费用报销待遇，卖菜青年小刘参加的是城乡居民保险也能享受相应的医疗费用报销，为什么医生说他俩治疗的医疗费用不能报销？ 答：老王和小刘虽然属于医疗保险的参保人群，但两人因打架斗殴产生的医疗费用属于不纳入基本医疗保险基金支付范围的“因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害”情形，因此不能予以基本医疗保险基金报销。 案例二 赵大爷走在路上被撞倒了，对方表示要带赵大爷去就医检查，赵大爷说没关系自己有医保，让对方赶紧去上班。赵大爷这种做法对吗？ 答：赵大爷的做法是错误的。根据我国《社会保险法》第三十条的规定，交通事故等存在第三方责任人的情况，应由第三方责任人承担医疗费用，医保不能予以报销。也就是说，赵大爷这种情况应该由肇事者承担医疗费用，医保不能报销。 此外，如果赵大爷自行到医院就医时，不对医生说明受伤的真实原因，而是让医生按照自己意外跌倒等原因来给自己治疗并利用医保报销，就涉及到了欺诈骗保，是违法行为。 案例三 冯先生在上班途中被车撞倒，也应由医保支付吗？ 答：上班途中发生的车祸，首先要按照事故的责任来确定医疗费用的支付主体。如果不是冯先生本人承担全部责任则要由工伤保险先行支付参保人的医疗费用，工伤保险有权事后追偿。 以上信息政策依据 1、《沈阳市城镇职⼯基本医疗保险就医管理暂⾏办法》（沈劳社发【2001】37号） 2、《关于参加基本医保⼈员调整个⼈⾃付⽐例的通知》（沈劳社发【2005】32号） 3、《关于调整基本医疗保险住院统筹基⾦结算标准及增加单病种有关问题的通知》（沈劳社发【2009】10号）  |
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