【原】高建忠●读方用方笔记（一八五）临证谈定喘汤

我们现在来讨论定喘汤的应用

定喘汤：主治风寒外束、痰热内蕴之哮喘证。临证以痰稠色黄、舌苔黄腻、脉滑数为辨证要点。

清代王泰林在《退思集类方歌注》里说：“此定喘之主方也。凡病哮喘，多由寒束于表，阳气并与膈中，不得泄越，故膈间必有痰热胶固，斯气逆声粗而喘作矣。治之之法，表寒宜散，膈热宜清，气宜降，痰宜消，肺宜润，此方最为合度”。

王泰林对定喘汤的评价是很高的。定喘汤的功效就是散表寒，清膈热，降气，消痰，润肺。

对于哮喘病来说，我们通常会认为患者的宿根应该是寒饮，但是，对于一个反复长期的哮喘病人来说，用西医的话来说，如果出现了慢阻肺，到了慢阻肺的那个阶段的时候，它又会出现一个病根，就是痰热胶固。

一但到了痰热胶固的时候，可能治疗起来，就不是单纯的小青龙汤能解决的问题了，或者说至少不是单用小青龙汤就能解决问题的，我们需要着于痰热胶固这个病机。而定喘汤似乎就是注意到了这一点。当然，如果碰到难治的痰热胶固，单靠定喘汤也是力量不够的。

我们来思考，对定喘汤主治折疑问之一

单从药物组成分析，治疗太阳病伤寒表实证的麻黄汤去桂枝即为治疗喘逆上气的三拗汤。

三拗汤加石膏即是治疗肺热咳喘之麻杏石甘汤，加薏苡仁即是治疗卫表湿痹之麻杏苡甘汤。

此处的三拗汤已基本不具备解除外感风寒之功，而重在宣降肺气。也就是说三拗汤在麻杏石甘汤和麻杏薏甘汤里，基本上不具备解除外感风寒之力，而是重在宣降肺气。三拗汤的主要作用就是宣降肺气，而不是外解风寒。

倘若咳喘是由湿痰蕴肺所致，我们就可以按上述方式组方，用三拗汤宣降肺气，加苏子燥湿化痰，或加二陈汤燥湿化痰。这是我们临床上最常用的。

如果我们选用三拗汤合二陈汤，用苏子易半夏，再加一味泻肺的桑柏皮，也就成了风寒肃肺，痰不爽的华盖散：麻黄，紫苏子，杏仁，橘红，桑白皮，茯苓，甘草。

华盖散去茯苓、陈皮，加半夏、黄芩、白果、款冬花，即是定喘汤。

半夏与茯苓、陈皮，都属于治疗痰湿类药，有热加黄芩，也属临证处方加减之法。由华盖散变为定喘汤，特征性的改变是加用了白果、款冬花。

白果与款冬花俱有敛肺定喘止嗽之功，可归于古人所说.“劫药”范畴，有“劫喘”之功。而在这里，白果与款冬花对于哮喘的治疗有点“劫药”的意味。

定喘汤是否源于华盖散不得而知。

但至少有这么一种可能：古人在使用华盖散加减(或三拗汤加减)治疗喘证时，发现加用白果、款冬花会大大提高平喘之功。屡试屡验，日久便演变成一张组成相对固定的方剂，为便于传习，笔之于书，即为定喘汤。

这样分析下来，定喘汤主治证中似乎不应该有“风寒外束”。从三拗汤演变到华盖散，从华盖散演变到定喘汤，是没有风寒外束的。

方中一味麻黄伍于一队里药之中，且明言“不用姜”，似乎也不足以外解风寒。麻黄之用，重在与杏仁、苏子配伍，与白果、款冬花配伍，一宣一降，一散一敛，调节、恢复肺气之宣降。

而实际上，我们在用定喘汤辨证的时候，也不去辨患者有没有风寒外束。如果真的辨出有风寒外束来，也许就不是定喘汤证。