《胃肠道黏膜保护临床专家共识》专家解读第二讲！执笔者谈胃肠道黏膜保护的临床要点

*仅供医学专业人士阅读参考

重视黏膜屏障保护，规范黏膜受损治疗。

胃肠道黏膜覆盖全部胃肠道，具有重要的生理学作用。中华医学会消化病学分会胃肠激素与黏膜屏障学组组长、北京协和医院李景南教授牵头，参考了大量国内外文献，并在国内众多专家、教授的共同讨论下，撰写了国内第一个聚焦全胃肠道黏膜保护的专家共识，2021年12月，《胃肠道黏膜保护临床专家共识》（以下简称《共识》）重磅发布。共识围绕胃肠道黏膜屏障与保护、胃肠道黏膜损伤与相关疾病、黏膜保护剂的分类和合理应用三大部分进行讨论，为临床胃肠道黏膜保护剂的使用作出了权威指导，为规范我国胃肠道黏膜保护诊疗具有重要意义。

为助力临床医务工作者深入理解该共识的内容，“医学界”特别邀请了多位专家对相关知识进行系列分享。在上期，四位专家就《共识》出台的背景及意义、胃肠道黏膜的生理作用、保护要点进行了盘点，并受到了广泛的关注和评论。本期，我们邀请到了共识通讯作者李景南教授对共识作进一步深入解读。

 

专家简介

胃肠道黏膜屏障保护亟需重视

胃肠道黏膜覆盖全部胃肠道，具有重要的生理学作用。李景南教授表示，消化道是人体与外界相通的最大器官。胃肠道黏膜作为人体最大的屏障器官，由机械屏障、化学屏障、免疫屏障和生物屏障共同构成，且各种激素分泌与胃肠道黏膜屏障功能也密切相关。《共识》作为国内第一个聚焦全胃肠道黏膜保护的专家共识，主要对3个方面进行了阐述，第一个方面是胃肠道黏膜屏障与保护，着重讲述了胃黏膜与肠黏膜屏障的特点和功能，共包括9条陈述。另外，由于黏膜屏障的受损则会导致疾病，因此共识的第二个方面为胃肠道黏膜损伤与相关疾病的发生，共7条陈述，涵盖了幽门螺杆菌（HP）感染、药物源性、应激、心理等多方面引起的具有代表性的疾病。我们知道，药物的合理应用对黏膜屏障保护非常关键，《共识》的第三方面以9条陈述详细阐述了黏膜保护剂的分类和合理应用，以期规范临床黏膜保护剂的应用。

李景南教授表示胃肠道黏膜虽然看似一个整体，但胃黏膜与肠道黏膜的屏障保护机制并不完全相同。既往对胃黏膜的损伤和保护的研究众多，《共识》除关注胃黏膜，对肠道黏膜尤其是小肠黏膜损伤机制和屏障保护的聚焦也是一大亮点。

胃黏膜屏障的保护主要与酸性屏障、上皮细胞间连接和胃液成分有关，胃黏膜损害与防御因素失衡学说是目前经典学说，即当黏膜的损害因素作用大于防御因素时，可出现酸相关黏膜损伤如消化性溃疡。近年来研究发现，亚洲人群壁细胞的数量少于西方人群，胃酸最大分泌量低于西方人群，因此对亚洲人群来说，黏膜防御和修复功能受损是酸相关黏膜损伤的主要原因。

而肠道黏膜屏障则主要基于黏液和肠上皮细胞的特殊结构对病原微生物与肠黏膜直接接触的阻隔作用，此外，免疫屏障和微生物屏障也一定程度上参与了肠黏膜屏障的维护。李教授强调，多种因素均可导致胃肠道黏膜屏障受损，除关注攻击因子外，对黏膜屏障的防护也值得重视。而《共识》的发布有助于提高对屏障保护的关注，并助力规范黏膜保护剂的临床应用。

黏膜损伤与疾病的发生息息相关

胃肠道黏膜作为机体内外环境的分水岭，其黏膜的完整性具有重要的屏障作用。黏膜屏障的损伤是消化道疾病的共同发病机制，不仅可能导致糜烂、溃疡，同时也会引起胃肠动力和消化吸收障碍，或肠道微生态异常等。在关注攻击因子的同时，也要更多地关注自身黏膜屏障的功能。屏障功能的受损，几乎和所有胃肠道疾病有密切相关性。

同时理化、感染、应激、心理等多种因素均可导致胃肠道黏膜屏障受损。比如，疫情居家隔离后，很多患者出现反酸、嗳气、消化不良等消化道症状，这可能与居家期间紧张、焦虑的情绪以及饮食的不规律有关。HP感染的本质是菌体突破胃内防御屏障，引发机体免疫及炎症反应诱导黏膜损伤。此外，我国慢性病以及老年患者众多，长期使用包括非甾体类消炎药（NSAIDs）、抗血小板药物、糖皮质激素和化学治疗药物在内的多种药物也可能引起消化道黏膜损伤，引发小肠黏膜的损伤。另外对于炎症性肠病，不管其病因，最终也是肠黏膜损伤，其屏障功能障碍也是炎症性肠病病理生理机制和临床表现的重要方面，黏膜损伤可导致黏膜屏障受损，而后者又可进一步诱导黏膜炎症反应。也就是说，炎症性肠病的最终表现也为黏膜屏障损伤。反流性食管炎虽然和酸相关，到最终的结局也是食管黏膜在酸的刺激下，造成损伤的情况，所以我们说，从食管到胃到小肠到结肠，黏膜损伤是不同疾病共同的病理生理学基础，不论损伤的原因是什么，造成的结局都是黏膜屏障的损坏、黏膜组织的损伤。

胃肠道疾病的发生发展与黏膜屏障受损密切相关，而胃肠道疾病的最终结局均为黏膜屏障受损，故如何加强自身屏障功能与保护对疾病的预防及治疗非常重要。近年来，质子泵抑制剂（PPI）与抗幽门螺杆菌治疗方案以及免疫治疗在胃肠道疾病治疗中取得了很大的进展。在关注损伤因子的同时，也应更加关注和加强黏膜屏障保护和治疗。希望借助共识让同道关注到最大的黏膜屏障器官，关注屏障功能及完整性，这样也可以更全面的了解疾病的发病机制，对疾病更好的进行诊疗。

规范黏膜保护剂的应用，

助力疾病管理

《共识》的发布主要目的就是提醒广大临床医生关注黏膜屏障的功能及保护，屏障功能的完整对疾病的预防意义重大。黏膜屏障损伤是慢性胃炎、消化性溃疡、胃食管反流病、药源性消化道损伤、炎症性肠病等多种消化疾病共同的病理基础。根据药代动力学作用方式，黏膜保护剂可分为外源性和内源性黏膜保护剂。外源性黏膜保护剂如各类铝镁剂、铋剂类主要通过促进黏液分泌和增加碳酸氢盐起到胃黏膜保护作用；通常不可被人体吸收，通过在病变局部形成覆盖膜进而起到短暂的保护作用。内源性黏膜保护剂如替普瑞酮等主要通过稳定细胞膜、增加黏膜下保护因子、增加黏膜血流、抗氧化等机制发挥作用；通常可以被人体吸收，通过促进内源性前列腺素的合成以及生长因子的释放来改变黏膜血流，从而起到保护和修复胃黏膜的作用。替普瑞酮通过增加黏膜组织一氧化氮合酶和一氧化氮的含量，促进局部内源性前列腺素的合成，上调热休克蛋白70的表达，进而达到防御、修复黏膜损伤的双重作用。此外，其还可与PPI、叶酸等多种药物联合使用提高疗效，且安全性好。研究显示，慢性萎缩性胃炎患者应用替普瑞酮治疗１年可显著改善黏膜组织学病变。

在关注攻击因子的同时，也要更多的关注自身黏膜屏障的功能和保护。临床实践中观察到对部分腹胀或腹部不适但无反酸的患者治疗时，选用PPI会加重患者症状，究其原因是这些患者可能存在黏膜屏障的微小损伤，故对于该类患者，应给予黏膜保护剂治疗，以改善症状。研究表明，在各种病因导致的糜烂性胃炎治疗中，黏膜保护剂的疗效与PPI相当；在缓解腹胀、嗳气等症状方面，黏膜保护剂的疗效优于PPI。而对于上述情况，目前在实际临床工作中，大多数医生的首选治疗为抑酸剂，黏膜保护剂的用量远远低于PPI（黏膜保护剂的用量占据第二位的位置）。而实际上PPI也存在一系列问题，比如，临床研究表明，PPI可能会增加NSAID所致小肠损伤的风险。加拿大胃肠病学会也指出，使用NSAIDs且胃肠道并发症风险中等增加者需注重黏膜保护剂的使用。PPI与米索前列醇或替普瑞酮联用可以预防和治疗NSAIDs相关的胃和小肠损伤。内源性黏膜保护剂对药源性小肠黏膜损伤的动物研究表明，替普瑞酮通过增加大鼠小肠黏膜中的黏蛋白含量、黏膜血管内皮生长因子含量，以及减轻自由基损伤等机制可保护肠道黏膜免受洛索洛芬钠引起的溃疡风险和小肠上皮屏障损伤。

治疗胃肠黏膜损伤除消除损害因素外，还应增强黏膜保护。临床研究表明，替普瑞酮与其他不同机制的黏膜保护剂（铋剂、硫糖铝、贝前列素）联用可更明显地改善胃黏膜炎症，且不良反应较少。

小结：

黏膜是机体抵御病原体侵犯、维持内环境稳定的一线屏障，胃肠道黏膜的完整性对机体而言至关重要。《共识》以25项陈述详细阐述了胃肠道黏膜屏障与保护、胃肠道黏膜损伤与相关疾病、黏膜保护剂的分类和合理应用等方面，助力了黏膜保护的规范化管理。建议临床工作者加强对屏障功能的关注。

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5月3日

张炳勇教授将继续为我们带来《共识》精彩解读，不容错过！