视频脑电图对新生儿惊厥的诊断价值及预后评估意义

摘要

目的

探讨视频脑电图（video-electroencephalogram，VEEG）监测在新生儿惊厥中的诊断价值及预后评估意义。

方法

回顾性选取2016年1月至2017年12月南京医科大学附属儿童医院新生儿病房收治的临床诊断新生儿惊厥并行VEEG检查的患儿，记录VEEG检查结果及相关临床资料，采用χ²检验、Fisher精确概率法或秩和检验进行统计分析。

结果

共纳入118例患儿，VEEG异常94例（79.6%），其中轻度异常59例，中度异常21例，重度异常14例；轻度异常以成熟延迟为主，中、重度异常以阵发性异常为主；VEEG重度异常患儿背景活动均为异常（100%），背景异常率高于轻度及中度异常患儿，差异有统计学意义（P<0.001）；背景异常患儿后期癫痫发作率、发育迟缓率均高于背景正常患儿，差异有统计学意义（P<0.001）；VEEG检查时共32例新生儿监测到发作性事件，17例为非癫痫性事件，多见于肌阵挛型发作、微小型发作及对称性强直型发作；15例为癫痫性电-临床、电发作，其中12例为局灶性发作。不同VEEG异常程度患儿后期癫痫发作率及发育迟缓率比较，差异有统计学意义（P<0.001），且成正相关。

结论

新生儿惊厥VEEG异常率较高；非癫痫性事件多见于微小型发作和肌阵挛型发作患儿，癫痫性发作多数为局灶性发作；新生儿VEEG背景对判断患儿远期预后有重要意义；VEEG异常程度越重，后期癫痫发作率及发育迟缓率越高。

新生儿惊厥是新生儿期较常见的神经系统异常表现，发病率1.8‰~3.5 ‰^[1]，病死率高，存活患儿可留有运动、认知和行为障碍，甚至癫痫等严重神经系统后遗症^[2]，因此新生儿惊厥的早期诊断、合理治疗对改善远期预后至关重要。目前能将临床发作与脑电图同步监测相结合的视频脑电图（video-electroencephalogram，VEEG）检查，已公认是诊断新生儿惊厥的金标准^[3]。本研究对我院2016年1月至2017年12月收治的临床诊断惊厥的新生儿VEEG及临床资料进行回顾性分析，探讨VEEG在新生儿惊厥中的诊断价值及预后评估意义。

对象和方法

一、研究对象

选取2016年1月至2017年12月本院新生儿病房收治的临床诊断新生儿惊厥的患儿为研究对象。纳入标准：（1）日龄<28 d；（2）新生儿惊厥临床诊断标准^[4]：新生儿期起病，临床观察到反复出现的全身性或局部肌肉抽搐；（3）住院期间行VEEG监测。排除放弃治疗、有外科疾病及合并严重畸形者。

二、方法

1．资料收集：

收集患儿临床资料，包括性别、出生体重、胎龄、生后日龄、受孕龄（胎龄+VEEG检查时的日龄）、首次发作日龄、窒息史、发作时临床表现、生化检查结果、头颅B超、头颅磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、VEEG结果等。

2．VEEG监测方法：

在首次惊厥后2~8 d内完成VEEG检查，采用日本光电数字化视频EEG-1100K脑电图仪，按国际10-20系统安放19导记录电极，双侧耳电极为参考电极，所有电极采用镀银盘状电极，以电极膏及胶带固定，监测时间2 h，包括清醒-睡眠-清醒周期，并同步监测心电、四肢肌电，检查中对各种睡眠状态及事件进行标记。

3．VEEG异常类型：

根据患儿受孕龄及VEEG表现分为^[5]：（1）背景活动异常：包括电静息、低电压、暴发抑制、两半球不对称、中央区正相尖波、弥漫性δ波；（2）阵发性异常：包括局灶性或多灶性发作期图形、单一节律发放、低电压、背景上的低频放电；（3）成熟性异常和（或）睡眠结构异常：包括脑电活动成熟延迟和（或）睡眠周期异常、睡眠结构改变。

4．VEEG异常程度分级^[6]：

（1）轻度异常：背景活动成熟轻度延迟、与受孕龄相适应的波形或节律轻度缺乏、局灶性电衰减、在正常或轻度异常背景上少量局灶或多灶放电；（2）中度异常：与实际受孕龄相比背景活动中度不连续、与受孕龄相适应的波形或节律缺乏、半球间不对称和（或）不同步不超过50%、持续电压降低小于25 μv、单一节律发放或其他形式电发作不伴重度背景异常；（3）重度异常：与实际受孕龄相比背景活动明显不连续、局灶性或一侧性周期性放电、半球不对称和不同步超过50%、频繁Rolandic区或中线区正相尖波、严重低电压、暴发抑制、等电位。

5．新生儿惊厥临床表现分型^[4]：

分为微小型、肌阵挛型、痉挛型、阵挛型、强直型。

6．VEEG对发作性质判断：

（1）癫痫性发作：在临床发作的同时VEEG监测出明显不同于脑电图背景活动的发作性图形；（2）电发作^[6]：突然出现的突出背景活动的连续性放电，持续10 s以上，但没有临床发作症状；（3）非癫痫性事件：监测到陪同新生儿检查家长或监测护士指认的发作性事件，或录像回放发现的发作性事件，但同期VEEG未监测到发作性放电。

7．预后评估：

对轻度VEEG异常患儿采用等距随机抽样方法抽取25例，选取所有中、重度VEEG异常患儿，于出院后1~2年进行电话随访，了解患儿有无惊厥发作、服用抗癫痫药物情况，以及体格、智力、运动、语言发育情况。随访患儿经医院就诊，诊断为癫痫并服用抗癫痫药物者，定义为后期癫痫发作；参照《婴幼儿生长发育对照表》^[5]，如有运动、对人或物刺激后的反应及语言发育功能中任何一项发育迟于正常，即定义为发育迟缓。

三、统计学方法

应用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以±s表示；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ²检验，不符合χ²检验条件时采用Fisher精确概率法或秩和检验；采用双变量相关分析对变量之间进行相关性分析。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

一、一般资料

研究期间共收治临床诊断新生儿惊厥的患儿118例，其中男68例，女50例；胎龄33~42周，平均（39.3±1.3）周，早产儿3例，足月儿115例；VEEG检查时受孕龄37~43周，平均（42.0±1.6）周；出生体重<2 500 g 3例，2 500~4 000 g 105例，>4 000 g 10例；顺产70例，剖宫产48例；首次发作日龄生后24 h内29例，24~72 h 28例，4~7 d 24例，8~14 d 20例，15~26 d 17例。118例患儿主要基础疾病为新生儿缺氧缺血性脑病、颅内出血、败血症、化脓性脑膜炎、肺炎、先天性脑发育异常、新生儿高胆红素血症、电解质及代谢紊乱等。

二、VEEG分级与背景及异常类型的关系

118例患儿中VEEG异常94例（79.6%），其中轻度异常59例，中度异常21例，重度异常14例。VEEG中、重度异常患儿阵发相关异常的比例均明显高于轻度异常患儿，差异有统计学意义（P<0.001）。VEEG重度异常患儿背景均异常，高于轻度和中度异常患儿，差异有统计学意义（P<0.001）。见表1。

三、VEEG背景与预后关系

共随访了60例，为随机抽样25例轻度异常VEEG及所有中、重度VEEG异常患儿，经1~2年随访，背景异常患儿后期癫痫发作率及发育迟缓率均明显高于背景正常患儿，差异均有统计学意义（P<0.001）。见表2。

四、发作类型与发作性质

118例患儿VEEG检查时共监测到32例（27.1%）患儿出现家长指认发作事件和（或）VEEG监测到临床发作事件或电发作事件，清醒期6例，睡眠期20例，清醒期、睡眠期均发作6例，同步VEEG显示，17例患儿发作时无VEEG异常放电，认为此次发作为非癫痫性事件，15例监测到同步性电-临床发作或电发作为癫痫性发作；同一次监测中患儿可出现一次或多次相同类型发作，其中1例在一次监测中出现2次不同类型发作。发作时临床发作类型及发作性质，见表3。

监测到癫痫性电-临床、电发作事件的15例患儿中12例为局灶性发作，其中颞枕区起始发作4例，中央顶区起始6例，额区起始1例，起始部位分辨不清1例。非癫痫性事件多见于临床表现为肌阵挛型、微小发作型及对称强直型，出现不对称强直发作表现时，均为癫痫性发作。

五、VEEG异常分级与预后的关系

随访60例患儿中，VEEG异常程度越严重，后期癫痫发作率及发育迟缓率越高，不同VEEG异常程度患儿后期癫痫发作率、后期发育迟缓率比较，差异有统计学意义（P<0.001）；VEEG异常程度与后期癫痫发作率、发育迟缓率均成正相关性（r= 0.567、0.572，P<0.001）；重度异常VEEG患儿后期的癫痫发作较轻度和中度异常患儿更难控制（P<0.05）。见表4。

讨论

新生儿惊厥是中枢神经系统功能失调的重要表现，由于新生儿期脑发育不成熟，新生儿惊厥发生率远远高于其他任何时期。新生儿惊厥病因复杂，临床表现多样，易与非惊厥行为混淆，仅凭临床观察很难确定发作性质。目前认为发作期脑电图表现是判断新生儿惊厥性质的重要依据，对新生儿惊厥潜在病因的诊断有重要价值^[7]。

本组118例惊厥新生儿VEEG异常率为79.6%，略低于吴静等^[8]报道的97.9%。大量研究和临床实践表明，新生儿脑电图（electroencephalogram，EEG）背景活动是判断预后的最可靠指标，根据EEG背景异常评估脑损伤程度比发作性放电更为重要^[9]。本组VEEG轻度和中度异常的80例患儿中，78例背景活动正常，VEEG重度异常的14例患儿背景活动均异常，差异有统计学意义。Shellhaas^[3]认为，如果EEG背景活动正常，出现神经系统后遗症的几率小于10%，背景中度异常50%留有后遗症，背景严重异常（暴发-抑制、电静息等）后遗症发生率大于90%。McCoy和Hahn^[10]研究也表明，VEEG严重程度与神经发育不良预后明显相关，而背景活动异常是决定预后的决定性因素。本组60例患儿经1~2年随访后证实，背景正常患儿中，后期20.5%诊断癫痫，34.1%出现发育迟缓；而背景异常患儿中，后期87.5%诊断癫痫，93.8%有发育迟缓，表明VEEG背景活动对判断患儿远期预后有重要意义。

EEG异常程度分级反应了脑损伤的严重程度^[11]，本组VEEG轻度异常患儿多数（79.7%）仅为成熟性异常，中度异常患儿中90.5%与阵发性异常相关，重度异常患儿100%与阵发性异常相关，与吴静等^[8]文献报道基本相符。新生儿如果脑电活动落后于相应受孕龄，提示脑电发育迟滞，意味着脑发育落后^[12]，多种因素如缺氧缺血性脑损伤、颅内出血、惊厥等均可影响脑电成熟性，随着脑部及全身性病变的恢复，脑电可逐渐发育到正常水平^[6]。新生儿阵发性异常是脑损伤的表现，特别是节律性异常电活动多数与惊厥发作相关^[6]。因此以成熟延迟为主的EEG轻度异常患儿预后相对良好，以阵发性异常为主的中、重度EEG异常患儿脑功能损伤较重，日后出现惊厥可能性更大。

新生儿惊厥常是严重颅内病变的表现，多数非痫样活动预后良好^[13]，区别痫性惊厥和非痫性惊厥非常重要。Malone等^[14]研究177例临床怀疑惊厥发作的患儿，发现VEEG证实的惊厥发作仅27.1%。本组VEEG检查过程中，共监测到家长或医务人员指认的发作性事件32例，53.1%患儿发作时同步VEEG无异常放电，为非癫痫性事件，分别表现为双眼凝视、咀嚼、吞咽、四肢游泳或蹬踏样动作等微小发作型事件，或于睡眠期出现肢体快速抖动的肌阵挛型发作，1例为对称性强直型发作。类似惊厥动作的非癫痫性事件在新生儿中相当常见，本组非癫痫性事件多见于微小型及肌阵挛型发作。微小型发作多由皮质下中枢控制，新生儿期由于皮质活动受到抑制后导致脑干和边缘系统的原始运动释放^[6]，多为非癫痫性发作；肌阵挛冲动可源于任何水平的中枢神经系统，良性新生儿睡眠肌阵挛多见非癫痫性肌阵挛；新生儿病理性非癫痫性肌阵挛是由于弥漫性脑损伤，致皮质对脑干活动的正常抑制受到影响，引起脑干的释放现象，该肌阵挛发作虽为非癫痫性发作，但存在神经系统损伤，日后可能存在运动智力发育迟缓，甚至出现癫痫。对于临床发作而不伴有同步放电现象是皮层下发作还是非癫痫性发作，目前仍然存在争议，也有学者认为部分新生儿期发作性事件检测不出癫痫波，因为这些电活动起源于深部皮质下结构。因此对于发作时未检出癫痫波但VEEG中重度异常，或影像学异常的患儿需密切关注病情，定期复查。

本组监测到癫痫性电-临床、电发作事件共15例，多为部分性发作，与新生儿时期髓鞘化过程尚未完成有关。刘晓燕^[6]指出不对称的姿势性强直，如一侧肢体的强直或头、眼向一侧强直偏转常伴有局灶起源发作。本组9例不对称强直表现的患儿均为局灶性起源癫痫性发作，同期伴有阵挛、微小发作等其他发作形式。因此新生儿惊厥中出现不对称强直发作时为癫痫性发作的可能很大，要引起临床重视。

本组随访60例患儿，后期有癫痫发作23例，不同脑电图异常程度与后期癫痫发作率及发育迟缓率有明显关系，VEEG异常程度越重，后期癫痫发作率及发育迟缓率越高。这与程巧林等^[15]文献报道EEG异常程度与新生儿行为神经测定评分成负相关，以及江军等^[11]报道中重度异常患儿发育落后及癫痫发作比例相对增高，VEEG严重程度与神经发育不良预后明显相关一致。也进一步说明VEEG异常程度分级能较好地反应脑损伤程度，对预后判断有一定帮助。

综上所述，VEEG是诊断新生儿惊厥的金标准，可协助判断新生儿发作性事件性质，VEEG背景情况、异常类型、异常程度分级对评价脑损伤程度及预后判断均有重要意义。

引用本文: 陈新, 陆亚东, 周晓光, 等.  视频脑电图对新生儿惊厥的诊断价值及预后评估意义 [J] . 中华新生儿科杂志,2019,34 (1): 24-28. DOI: 10.3760/cma.j.issn.2096-2932.2019.01.006