脊髓型颈椎病的非手术治疗：一项系统评价

    对于脊髓型颈椎病，非手术治疗所起的作用不得而知。2020年，Emory Spine Center的John M. Rhee教授进行了一项系统评价以评估保守治疗对于CSM的疗效，研究结果发表于《Spine》杂志。

(1) CMS患者非手术治疗的有效性、有效性和安全性有哪些证据？

    第一项研究(N=48)比较了非手术治疗(卧床、颈托、抗炎药物和阻止高风险活动等)与手术的疗效并进行了10年的随访。随着时间的推移，两组平均mJOA评分保持相对恒定。在任何时间段内，各组之间均无统计学差异。在长达三年的每个时间点，非手术组的定时10米步行速度明显快于手术组。从开始治疗后12至120个月内两组组在日常生活活动方面没有统计学差异。

    第二项研究为前瞻性队列研究，比较了一年随访期间的两组组的结局指标。在该研究中接受手术治疗的患者的疼痛和功能状态较治疗前有所改善。非手术治疗的患者进行日常生活活动的能力较治疗显著恶化，神经功能没有明显恶化。手术组和非手术组之间没有直接进行比较，然而手术患者(基线症状更严重)改善而非手术患者(基线症状较轻)恶化的结果表明，手术治疗CSM可能更有效。

    在第三项研究中CSM患者选择接受立即手术治疗(32)或非手术治疗(69名)。手术组中，78%的患者的JOA评分在29个月的术后随访期内得到改善，而这一比例在非手术组中仅为23%，尽管前者在基线时有更严重症状-这表明手术更有效。然而，治疗组的基线差异阻碍了两组疗效的直接比较。

(2) 非手术治疗的结果是否因CSM的严重程度而异？

    没有研究根据CSM的严重程度直接比较非手术治疗的结果，但研究表明与非手术治疗相比，严重的CSM患者手术治疗效果更好，而程度相对较轻的患者可能无法从手术中获益。

(3) 有症状或无症状患者受到轻微外伤是否与神经功能恶化相关？

    没有研究评估特定活动对脊髓病进展的影响。然而，两项回顾性研究调查了无症状颈椎管狭窄或脊髓型颈椎病患者，轻微外伤与脊髓病发展或恶化之间的关系。 第一项研究随访了一组无症状颈椎椎管狭窄的患者，并在随访3.7年时间内，统计有和没有外伤的患者发生CSM的风险。头部、脊柱、躯干或肩部区发生外伤的患者中有7%(1/14)发展为CSM。相比之下，24%(44/185)的无外伤的患者发生脊髓病。因此，在这项研究中，外伤与CSM的进展无关。第二项研究评估了27名伴有或不伴有脊髓病的OPLL的患者，这些患者颈部受到轻微创伤。根据JOA评分，在创伤前患有脊髓症状的8名患者中有7名(87%)出现了神经功能恶化。在外伤前没有脊髓症状的人中，68%的人发展为CSM。

循证临床推荐

建议1：由于已知CSM是一种退行性疾病，并且几乎没有证据表明非手术治疗可以阻止或逆转其进展，建议不要将保守治疗作为中度至重度脊髓病患者的主要治疗方式。总体证据强度：低，推荐强度：强。

建议2：如果非手术治疗可以作为主要治疗方式，则可能适用于轻度CSM患者。然而，尚不清楚哪种特定形式的非手术治疗对自然病程有任何益处。如果选择非手术治疗，建议注意观察神经功能恶化情况。总体证据强度：低，推荐强度：弱。

建议3：对于那些存在脊髓压迫但没有临床症状的患者，现有文献既不支持也不反对轻微外伤是神经功能恶化的危险因素的观点。建议应告知患者这种不确定性。总体证据强度：低，推荐强度：弱

建议4：在临床诊断为CSM但没有OPLL的患者中，现有研究并未解决继发于轻微创伤的神经功能恶化问题。然而，在那些有潜在OPLL的人中，外伤可能更可能导致症状的恶化，甚至在无症状的人中引发症状。建议告知患者这些可能性。总体证据强度：低，推荐强度：弱

阅读文献：

Rhee JM, Shamji MF, Erwin WM, et al. Nonoperative management of cervical myelopathy: a systematic review. Spine (PhilaPa 1976). 2013; 38(22Suppl1): S55-S67.