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李定祥运用“利小便实大便”法治疗功能性腹泻经验 徐梦杭， 郭 芮， 莫 敏， 曾 晶， 李定祥 功能性腹泻是消化内科常见的疾病， 患者以排便为松散粪或水样粪， 且不伴有明显的腹痛或腹胀不适为主要临床表现 ［1］ 。 有研究表明， 我国功能性腹泻发病率为 1. 54%， 在亚洲处于较高水平， 严重影响患者的生活质量 ［2］ 。 本病发病机制尚未明确，可能与肠道微生态紊乱、 内 脏高敏感性、 胃 肠动力异常等因素相关。 西医缺乏特异性治疗， 多予以调节肠道菌群、 止泻等对症治疗， 但易反复发作。 功能性腹泻属中医学“泄泻”范畴， 中医药治疗本病具有显著改善临床症状、降低复发率的优势［3］。 李定祥教授为脾胃病科副主任医师， 中医基础理论扎实， 临床经验丰富， 对功能性胃肠病的治疗颇有心得。 其认为， 湿邪是本病主要病理因素， “湿胜则濡泻” “无湿不成泻”， 而小肠泌别清浊是水液代谢的重要途径， “利小便实大便”法是常用的祛湿手段， 应用“利小便实大便”法治疗功能性腹泻， 可使湿 邪 无 所 处， 正 气 无 所 伤。 现 将 其 经 验 介 绍如下。 1 理论基础 1. 1 湿邪 是主要病理因 素 “湿盛则濡泻”， 《内经》首次提出湿邪是泄泻的致病因素， 是泻病之总纲。 《临证指南医案· 泄泻》云: “飧泄之完谷不化，湿兼风也; 溏泄之肠垢污积， 湿兼热也; 鹜溏之澄清溺白， 湿兼寒也; 濡泄之身 重软弱， 湿自 胜也; 滑泄之久下不能禁固， 湿胜气脱也。” 五泄均由 湿邪而起， 可见湿邪与泄泻关系密切。 湿邪又可分内湿与外湿。 脾主运化， 若脾气不足， 运化失常， 则湿从内盛， 流著胃肠可引 起腹泻。 《医方考· 泄泻门》 载:“脾胃者， 土也， 土虚则不能四布津液， 水谷常留于胃而生湿矣……故知水泻之疾， 原于湿也”， 即是强调脾土不足以运化水湿则发为泄泻。 外湿客于胃肠亦可发为本病， 《秘传证治要诀及类方》载: “湿邪由坐卧湿处， 以致湿气伤脾， 土不克水， 梅雨阴久，多有此病。”每于长夏时节， 腹泻患者都有所增多或症状有所加重， 多是受外湿侵扰所致。 久泻未必纯虚无实， 临床不乏因虚致实之证， 唯有“湿邪”之起因贯穿本病始终， 正如《杂病源流犀烛· 泄泻源流》所言: “是泄虽有风寒热虚之不同， 要未有不源于湿者也。” 1. 2 “利小便实大便”是首要治法 《素问· 五脏 别论》 云: “六府者， 传化物而不藏， 故实而不能满也”， 强调六腑功能以传化为主， 需保持畅通无阻，六腑应以通为顺， 不通则病于“满”。 因此李教授认为， 湿邪客于肠道、传导失司的泄泻， 应当以通利为主要治法。 又因 湿为 阴 邪， 易趋下行， 下先受邪，《素问· 阴阳应象大论》云: “其下者， 引而竭之”， 故以通利下行之法引 湿邪外出， 既顺应小肠生理特性， 又与《内经》治则相合。 “利小便实大便”法基于“小肠主液”理论， 认为小肠在吸收水谷精微的同时也吸收了大量的水液， 借此以泌别清浊、调节津液，成为水液代谢的重要环节。 《类经· 脏象类》 曰:“小肠居胃之下， 受盛胃中水谷而分清浊， 水液由此渗于前， 糟粕由此而归于后。” 小肠泌别清浊功能正常时， 津液与糟粕各循其道， 多余的水分经小肠渗入膀胱转化为尿液， 糟粕下行成为粪便。 当泌别清浊功能失调时， 生理之津液即成为病理之湿邪， 湿浊内 生， 表现在肺肾则为水肿， 表现在胃肠则为泄泻。 通过通利小便恢复小肠泌别清浊的功能， 祛湿邪外出， 邪去则泄泻自 止， “分其清浊， 则便自 坚”，诚如《景岳全书· 泄泻》所言: “治泻不利小水， 非其治也。”基于此， 李教授认为“利小便实大便”是治疗功能性腹泻的首要治法。 2 用药特色 2. 1 淡渗利湿， 兼顾脾胃 《素问 · 至真要大论》云: “湿淫所胜， 平以苦热， 佐以酸辛， 以苦燥之， 以淡泄之。” 淡渗法源于《内 经》， 后王冰注解: “泄，谓渗泄， 以利水道下小便为法。 治湿之病， 不下小便， 非其治也” ， 指出 淡渗法在湿病治疗中 的重要地位。 王冰强调“湿气在下者， 以淡渗之” ， 实际是在强调因势利导的治疗方法， 凡湿邪在下者， 均为此法的适应证。 功能性腹泻患者多因肠道传导失司， 清浊不分， 水谷并下所致。 水停肠间， 患 者常表现为腹中肠鸣， 沥沥有声。 李教授认为， 淡渗类药物是泻肠中水湿之上品， 一则性味平和， 无明显寒热偏颇之性， 组方灵活， 与寒凉药物相配可祛湿热， 与温热类药物相配则燥寒湿， 适应证广泛。 二则本品多兼具补益脾胃 之功效， 正如李时珍所言:“甘淡之味， 先入于胃” 。 久泻久利必兼有疲乏无力、体倦脉弱等脾胃虚弱的表现， 李教授认为胃 气的充盛与否与功能性腹泻患 者的预后息息相关，因此临证时亦十分重视淡渗类药物健运脾胃 的功效。 淡渗类药物中李教授又尤擅用茯苓、 薏苡仁，认为此二味为补利兼优之品。 《药品化义》曰: “白茯苓， 味独甘淡， 甘则能补， 淡则能渗……故小便多而能止， 涩而能利。”《汤液本草》谓: “茯苓虽利小便而不走气。”李教授指出， 茯苓需较大剂量方能行利水健脾之功， 常用量为 20 ～ 50 g。 功能性腹泻患者中不乏因情绪焦虑而夜间难以入睡者， 此时李教授则用茯神代茯苓， 取宁心安神之意， 正如《本草衍义》曰: “茯苓、茯神行水之功多， 益心脾不可阙也”。薏苡仁更是攻补两擅其功， 《本草经疏》谓之: “薏苡仁性燥能除湿， 味甘能入脾补脾， 兼淡能渗泄……利肠胃， 消水肿， 令人能食。” 李教授认为薏苡仁本是药食同源之品， 针对病久口 淡纳差者可获奇效，不易发生因味苦而拒药呕吐的情况， 用量多为 30～60 g。 2. 2 风药 升清， 寓 升于 降 “清气在下， 则 生飧泻”， 李教授认为功能性腹泻患者久泻不止， 升提无力， 若不及时干预难免清阳下陷、 下利不止而成恶性循环， 因此喜用风药， 取“风升生”之意。 李杲曰:“用淡渗之剂， 病虽即已， 是降之又降， 是益其阴而重竭其阳， 是阳愈削而精神愈短矣， 是阴重强而阳重衰， 反助其邪也。 故必用升阳风药……得阳气升腾而去矣。”患者脾虚气陷是其一降， 医者使用淡渗通利法是其复降， 功能性腹泻患者虽非纯虚无实，也不可降利过度， 需借风药助胃 中清阳之气升发。其次“风亦胜湿”， 风性升散， 轻扬开泄， 将黏滞重浊之湿邪宣泄而走， 助淡渗君药祛湿邪外出。 李教授认为， 淡渗剂与风药相合， 一升一降， 既不使通利太过以致病情反复， 又可助君药燥湿祛邪。 李教授认为 柴胡、 葛根是风药中 最擅理脾胃者。 柴胡一味既能轻清升散， 又可疏泄导滞， 升举清阳而补正虚， 味苦通降而泻邪实， 与脾升胃 降的生理特性恰恰相合。 徐大椿谓: “柴胡气味轻清疏达， 而后邪能透土以出， 为肠胃 之药也”， 振举清阳与除水饮积滞并行， 邪去则正复。 李教授指出， 柴胡用量宜轻， 6 ～ 9 g 即可， 以助升浮之力， 肝郁症状明显的患者可酌情加量。 葛根具有升阳止泻之功效。 李杲谓: “其气轻浮， 鼓舞胃 气上行， 治脾胃 虚弱泄泻圣药也。” 《本草正义》曰: “葛根， 气味皆薄，最能升发脾胃清阳之气。” 葛根生用以升阳， 兼有生津止渴之用， 对于久泻伤阴者更加适宜。 2. 3 滋敛肺肾， 寓补于泻 淡渗之品与风药相合，燥湿之力倍增， 伤津之力亦倍增， 为防出 现津脱亡阴的危象， 先发制(治) 病是重要手段。 李教授精研古方， 认为六味地黄丸“三补三泻”法尤为精妙， 熟地黄、山茱萸、 山药三药配合， 肾肝脾三阴并补， 泽泻泻肾浊、茯苓渗脾湿、牡丹皮泻肝火， 使全方滋补而不留邪， 降泄不伤正。 李教授受此启 发， 认为泻浊与滋阴可以并行， 一方面泻病理之湿浊， 一方面滋生理之阴津， 非但不会阻碍气机， 反有增效之功。功能性腹泻患者久泻久利， 病由湿邪黏滞缠绵， 但又难免有伤阴之虞， 泻湿浊的同时还需注重顾护五脏阴津。 李教授认为 五脏中 尤需重肺阴 及肾阴。肺为水之上源， 有通调水道的功能， 诸脏均借肺脏布散精微， 若上源干涸， 则下流必然枯竭， 尿液生成无源， 此时用利小便法无疑是愈利愈伤。 且肺为娇脏， 性喜柔润， 又与大肠互为表里， 阴虚津亏则极易累及肺脏变生他病。 肾为五脏阴阳之本， 肾阴为一身阴气之本， 《景岳全书· 命门余义》曰: “命门为元气之根， 为水火之宅， 五脏之阴气非此不能滋”， 肾与其他四脏始终存在相互资助、 相互为用的关系， 滋肾阴即为滋一身之阴。 因此， 李教授所拟方剂中 多配以五味子、菟丝子等滋补收敛肺肾之阴的药物。 五味子入肺肾经， “入肺有生津济源之益， 入肾有固 精养髓之功”， 可敛肺肾之阴津， 又因其性温味酸， 兼顾涩肠止泻功效。 李教授指出， 五味子是敛阴 止泻之佳品， 但用量宜小，3 ～6 g 为宜， 过用则有留邪的弊端。 菟丝子有补肾益精之功， 补而不滞， 守而能走， 不至于滋腻碍胃。 《本草正义》曰: “菟丝为养阴通络之上品， 其味微辛， 则阴中有阳， 守而能走， 与其他滋阴诸药之偏于腻者绝异。”《本草汇言》赞菟丝子“湿可以燥， 燥可以润”， 应用于功能性腹泻患者， 既泻湿浊又益肾阴。 2. 4 中 病即止， 利止为 度 《景岳全书》中提出多条利小便的禁忌: “阴不足者不可利， 脉证多寒者不可利， 形虚气弱者不可利， 口 干非渴而不喜冷者不可利。”利小便实大便法属于通利下法， 不但有诸多禁忌， 也理当遵循中病即止的原则。 疾病是正邪相争的过程， 祛邪的同时亦会伤正， 湿邪一旦有衰退之势则应当更换治法， 鼓舞人体自 身 正气抗邪外出， 以免伤正留邪。 李教授认为， 下利症状缓解， 即可停止使用“利小便实大便”法。 3 典型病案 患者， 男， 43 岁。 主诉: 反复腹泻 3 年余。 患者每天解水样便或溏便 3～4 次， 曾于当 地医院就诊， 完善粪常规及肠镜检查， 未见明 显异常， 服结肠宁、 黄连素等药物均未见好转。 刻下症见: 每天解黄色稀水样便 3～ 4 次， 未见血液或未消化食物， 腹痛 不显， 偶有腹胀， 腹中 沥 沥 有声 ， 食欲欠佳，进食辛辣刺 激食物后症状加重， 头晕昏蒙， 口 中 黏腻、 异味重， 小便可。 舌质淡红、苔白 厚腻， 边有齿痕， 脉弦滑。 西医诊断: 功能性腹泻。 中 医 诊断: 泄泻， 水饮内 停证。 采用 五苓散加减治疗。 处方: 茯苓 20 g， 白 术 15 g， 薏苡仁 30 g， 泽泻 10 g， 桂枝 5 g， 葛根 30 g， 柴胡 6 g， 砂仁 6 g， 五味子 6 g，菟丝子 10 g。 3 剂， 每天 1 剂， 水煎， 早晚分服。 3 d 后复诊，患者自 诉腹泻基本缓解， 大便成形， 小便通利， 遂更改方剂巩固疗效， 嘱患者清淡饮食。 按语: 患者病程 3 年， 因小肠清浊不分， 传导失司， 水湿内蕴而泻， 水饮内停则可闻及腹中肠鸣、沥沥有声， 口中黏腻， 苔白厚腻等均为内盛的表现， 遂予以“利小便实大便”之代表方剂五苓散加减治疗。方本应以泽泻为君， 而李教授认为泽泻甘寒， 不若茯苓甘淡平兼具健脾胃 之功， 故改君药为茯苓、 白术、薏苡仁， 茯苓、 白 术均为健脾除湿利水之圣药，攻补两擅其功; 薏苡仁则“最善利水， 不至损耗真阴之气， 凡湿盛在下身 者， 最宜用 之。” 臣以泽泻、 桂枝， 泽泻其功尤长于行水， 助君药泻湿浊， 推陈致新; 桂枝助君药温阳 化气， 协渗利君药布津行水。葛根、柴胡均为风药中擅理脾胃 者， 可鼓舞胃 气上升， 又不致泻利太过， 犯“降之又降”的错误， 同时可助君药胜湿， 寓升于降。 患者偶有腹胀， 考虑为湿困中下焦， 气机不畅所致， 故加砂仁 6 g 以行气除胀， 又有芳香醒脾之功。 五味子敛肺肾阴津， 又能酸收固涩止泻; 菟丝子补肾益精， 补而不守， 不致滋腻碍胃， 寓补于泻中。 全方共奏渗湿止泻之功。 4 小 结 李定祥教授应用“利小便实大便”法治疗功能性腹泻， 强调淡渗利湿为主， 同时注重风药及滋阴药物的配伍， 以中病即止为原则， 规避了 该法可能存在的利复伤气、 阴亏津伤的弊端， 使其临床应用范围更加广泛， 可供临床借鉴。 |
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