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“张胜兵中医” 讲课录音： 讲课录音文字版： 张胜兵品《伤寒》 第43讲张胜兵品《伤寒》之太阳病（59-61条文干姜附子汤） 大家好，我是张胜兵，今天是2022年的4月27号星期三，现在是早上的六点半，感谢大家守候在手机或者电脑旁，来收听我为大家讲的《伤寒论》。 干姜附子汤 昼日烦躁夜“安详”， 脉微无表热不强。 附子生用干姜随， 一次顿服挽残阳。 今天我们讲方剂之前，我们每一首方剂啊，都有一首诗词歌赋，但是我们已经很久没有讲新的方剂了，终于呢，今天讲到了61条有一个干姜附子汤，但是在61条之前，有59、60另外的两条条文我们需要讲，所以呢，我们今天讲59、60、61三条条文。 我们先看一下59、60、61三条条文的原文。 第59条：大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也，勿治之，得小便利，必自愈。 第60条：下之后，复发汗，必振寒，脉微细。所以然者，以内外俱虚故也。 第61条：下之后，复发汗，昼日烦躁，不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。 好，那么这三条条文呢，它们有一个共同点，都是在下之后，复发汗而出现的一些情况，其中第59条是必自愈，第59条是不需要治的，可以自己好。第60条是内外俱虚，但是，张仲景并没有给方药。第61条是干姜附子汤证。那么这三条条文为什么一起讲呢？就是因为他们的前提条件是一样，都是在下之后，复发汗而出现的情况。而下之后，复发汗出现的情况呢，它有三种不同的条文来表述：第59条说，不用治，必自愈；第60内外俱虚，没有给方剂；第61昼日烦躁，不得眠，夜而安静，他用了干姜附子汤，但是它们的前提条件是一样的，都是下之后，复发汗。那么为什么同样是下之后，复发汗，有的自愈了，有的内外俱虚了，有的甚至已经出现了干姜附子汤证的危重证候呢？要想解决这个问题，我们必须要联系上下文。 好，我们看一下，59条之前，有一个58条。58条呢，他说：“凡病，若发汗、若吐、若下、若亡血亡津液，阴阳自和者，必自愈。”而第59条呢，它的前提条件虽然有大下之后，复发汗。但是它结尾的时候仍然有一个必自愈，说明什么问题，说明了这59条是连接着58条，讲的是自愈，虽然它是大下之后，复发汗，但是呢，它仍然存在着阴阳自和的这种情况，因此他必自愈。 而59条过后呢，就突然来了60条和61条，而且一条比一条严重。第60条下之后，复发汗，他出现了什么？出现了必振寒，脉微细，所以然者，内外俱虚故也，而第61条呢，就更严重，虽然说前提条件也是下之后，复发汗。但是，他已经出现了昼日烦躁，不得眠的这个危重证候的干姜附子汤证，说明什么？说明59条是承上启下的一条条文，承上是承着58条条文，阴阳自和者，必自愈，启下是启60、61条两条条文。 那么，第59条既然是承上启下的这么一个条文的话，那么有的人就问了，第59条是大下之后，复发汗，而第60条和第61条，没有这个大字，是下之后，复发汗。那么为什么第60和第61条都要比第59条严重呢？ 第59条，大下之后，复发汗，最后来一个勿治之，得小便利，必自愈。第60条没有大下，只有下之后，复发汗，结果他出现了内外俱虚。第61条更严重，下之后，复发汗，结果出现了危重证候——干姜附子汤证。所以呀，有的人如果只是仅仅从字面上去理解的话，就会懵啦，第59条应该最严重啊，他大下之后嘛。第60、第61条没有大下，反倒越来越严重。张仲景是不是搞错了呀？其实这他根本没有搞错，只是我们容易理解错。为什么呢？因为张仲景用了省略文法，他省略了一些前提条件之后，让你看起来好像这三条有一些矛盾，其实并不矛盾。那么如何不矛盾呢？且听接下来的分解。 好，那么，为了了解为什么第59条是大下之后，复发汗，反而可以自愈，第60、第61条没有大下，只是下之后，复发汗，反而越来越严重呢？那么我们刚才已经讲过了，是张仲景在这个这三条条文的前面都省略了一些内容，那么我现在把它补齐，跟大家补齐之后，大家就会恍然大悟，为什么会是这样呢！ 第59条大下之后，复发汗，但是后面却可以自愈，说明什么？说明虽然他大下之后又复发汗，小便不利，亡津液故也，津液可能损伤了，但是，这一条条文的前提是通过大下后，复发汗之后，病邪基本上已经去了。只是出现了津液流失和损伤而已，那么在这种情况之下呢，人体通过自我的身体调节，津液得到恢复，阴阳可以自和就自愈了，因此就根本不用去治疗它，它就可以自愈。 那么我们往前推一推，他为什么会大下之后，复发汗，仅仅只是亡了一下津液，它本身的疾病竟然治好了呢？说明了什么呢？说明了这一条条文的前提条件是本身它就是太阳阳明合病，也就是说本身它既有外寒，又有内实，外寒内实，太阳阳明合病。而且这条条文的前提条件是这个人是很强壮的，如果不强壮是经不起大下和复发汗的。 所以，我们可以大胆的推测，张仲景省略了前提条件，省略的前提条件是一个比较强壮的人，太阳阳明合病，外寒内实，那么用了大下，这个大下呢，大概是大承气汤之类的，用大承气汤解除了阳明腑实证，然后再用麻黄汤或者桂枝汤发了汗，结果呢，他的太阳和阳明病都解除了，唯独剩下了小便不利，这是因为津液流失过多。 那么张仲景的意思就是说，这样强壮的人，太阳阳明合病，按照道理啊，强人伤寒发其汗，应该先解表后攻里的。但是呢，有可能是这个人他的里证比较急，就是阳明比较急，可能会出现的一些痛证啊，或者急腹证之类的，于是乎呢，他就首先用了大下的方法，比如说大承气汤之类的啊，先解决了急证，然后再发汗，于是乎呢，就出现了由于大下和复发汗亡津液，就是这个“亡”并不是把津液搞没了的意思，而是流失了津液，这个亡是流失的意思啊，并不是没有了。 那么再强壮的人，经过了大下和发汗之后，津液多多少少都会流失一些，而出现了新的症状就是小便不利，但是这个小便不利呢，是由于下和汗之后津液流失导致的，因此啊，不需要治疗，那么我们只需要什么呢？适当的喝点水呀，或者吃点稀饭啊。那么这些津液就可以恢复，津液恢复之后，就出现我们58条所讲的阴阳自和者必自愈，所以他自己就好了。 所以第59条虽为大下之后复发汗，但是他的前提是一个强壮的人感受了太阳阳明合病，因此他并不会出现危重证候。他不仅不出现危重证候，他仅仅只是会流失一些津液，那么，通过自我的调节或者适当的饮食来调理，阴阳就可自和，就能自愈。这就是为什么第59条，有一个大下的原因，大下必有大实，而只有强壮的人，经过了大下和又发汗之后，复发汗之后啊，才不会产生其他变证，而仅仅只是伤了一点津液，因此勿治之，得小便利，必自愈，而由于它的这个自愈和第58条是吻合的，因此，我们可以说它是承上，这条条文有承上的功能。由于第60条、第61条都有下之后，复发汗，因为我们说这第59条条有启下的功能。因此，纵观全局，我认为第59条是承上启下的一条条文。 那么我们可以想象，这一条条文呢？有可能它是一个《金匮要略》里所说的厚朴七物汤证。厚朴七物汤呢，这个方子表里双解，太阳阳明，表里双解。那么在《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》的原文，它说：“病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之”，那么这个厚朴七物汤呢，就是太阳阳明合病的这种情况，但是呢，它的这个腹满和发热同时出现了，就是表里都有，都出现了病，就表寒内实吧，那么就选用了一个表里双解，叫厚朴七物汤。厚朴七物汤其实是厚朴三物汤加桂枝汤去芍药，你也可以认为是小承气汤和桂枝汤合在一起，去掉芍药组成的，只是药物剂量有所变化。为什么用厚朴来命名呢？因为这个方剂里面的厚朴独大，厚朴有几十克，它的重点仍然在什么？在阳明而不在太阳，因为它腹满严重嘛，因此它的重点仍然是在里。我们说强人伤寒发其汗，如果说这个身体强壮的人，以表证为主的我们肯定是发汗，但是他的主要矛盾是以里证为主的，那么就要先治里了。 如果是表里同病，而表里它们病的程度都差不多，就可以表里双解。表里双解，比方说厚朴七物汤，它就是一个表里双解的，所以呢，这第59条，很有点厚朴七物汤的味道，但是医者采用了大下之后，就先用大承气汤啊，再用桂枝汤或者麻黄汤来发汗，从而导致了亡津液，由于这个病人比较强壮，因此他仅仅只是流失了一些津液，如果这个病人是厚朴七物汤证，表里双解就用厚朴七物汤的话，可能不会出现亡津液的情况，可能就直接就愈了。 现在他先用了大承气汤，后用了发汗的方法，桂枝汤或者麻黄汤，导致流失了津液。因此啊，就出现了一些麻烦，这些麻烦就什么呢？就是津液亡失过多，但是即便如此，张仲景说勿治之，得小便利，必自愈。意思就是说什么呢，这个人很强壮嘛，这个表证和里证都已经解决了，现在就是留了点副作用。什么呢？就是津液流失过多，这个时候不需要治疗，调理调理，自己调养调养，阴阳自和，必自愈，就这么个意思。 我有必要猜测一下的是，很有可能是用了大承气汤之后，直接用了麻黄汤，或者过用了桂枝汤才会亡津液，为什么呢？因为麻黄汤发汗厉害啊，比这个桂枝汤强，它是发汗峻剂，因此它更容易亡津液，而桂枝汤呢，它里面有芍药，所以呢，他亡津液的可能性会偏小，因为芍药本身就可以什么，就可以补津液、养阴，而且《神农本草经》说芍药还能利小便，所以呢，这个复发汗的可能性要么就是用了麻黄汤的峻剂，导致发汗太过而津液不足，因此小便不利，要么就桂枝汤用的太过，如果没有用的太过，他不容易亡津液。 那么我们把这些前提条件一加，再通过《金匮要略》的条文再一互参，我们就会发现，哦，原来第59条它有一个前提条件，就是强壮的人出现了太阳阳明合病，用了大下和复发汗呢，仅仅伤及了一点津液，可以自愈。但是第60条和第61条，就没这么幸运了，为什么呢？且看第60条原文。 第60条：“下之后，复发汗，必振寒，脉微细，所以然者，以内外俱虚故也”。第59条大下之后，复发汗都没有出现内外俱虚，第60条没有大字啦，下之后，复发汗，他竟然内外俱虚了。为什么呢？因为张仲景在这里也省略了一个前提条件。是什么呢？是阳虚之人，素有阳虚之人。如果说平时就是阳虚的人，怕冷的人，那么你不需要大下，你只需要下之后再发个汗，它就可以出现什么内外俱虚。所以第60条的前提条件，这个人已经不是强壮的人了，是一个阳虚的人。 那么这个阳虚的人用了攻下的办法治疗之后，已经损伤了机体的阳气和阴液。复发汗，那么再用发汗的方法来攻其表，必然会导致什么？阳气、阴液会更伤，内外都会虚。由于全身的这个阳虚，机表失于濡养，因此呢，失去了这个阳气的温煦啊。失去温煦啊，不是濡养。濡养是阴液濡养啊。失去了温煦，阳气的温煦，那么就会出现什么？必振寒。振寒是什么？是振栗而恶寒，这是表寒的意思，那么由于阳气已虚，无力鼓动血液运行，这个时候什么？脉道就不能充盈，因此脉微细。 那么这个通过我们总体分析之后啊，他虽然是先下后汗，阴阳两伤，但从振寒呐，这个脉微细呀，这些来分析的话，他是以阳虚为主，阴虚为辅，或者说阴阳气血俱虚，但是，以阳虚为代表、为典型的这么一个情况。那么这条条文呢？张仲景并没有给出具体的治疗方药，但是呢，我们可以通过《伤寒论》里面治疗阴阳两虚，以阳虚为主的方药来进行治疗。 如果说阴阳两虚以阳虚为主的轻证，我们可以用桂枝加附子汤啊。因为桂枝汤里面有芍药，能养阴啊，加了附子，因为桂枝汤本来就能阴阳两补嘛，加了附子之后，那么就补阳的程度就加重啦，所以呢，是可以参考用桂枝加附子汤的，是轻证。如果重证呢，就是以阳虚为主，阴虚为辅，阴阳气血都虚的重一点的证，我们可以考虑用茯苓四逆汤。 因为这个茯苓四逆汤是四逆汤加茯苓和人参组成。四逆汤呢，本来是治疗这个阳虚为主的稍微重一点的证，但是呢，既然这里还要兼顾阴液，所以我们就要加人参、茯苓啦。这里的人参是可以养阴的啊。我之前在讲课当中多次讲过，这《伤寒论》里的人参和我们现在的人参不同。我们现在的人参呢，它以补气为主。养阴呢，那么我们现在用的西洋参。但是张仲景呢，那个时候的人参是山西上党地区的人参，它介于人参和西洋参之间，张仲景的人参是可以益气养阴的啊，我再啰嗦一遍。 因此，我们这里用茯苓四逆汤的原因是什么？是因为它是重证的阴阳两虚，以阳虚为主要矛盾的，因此我们用了四逆汤加茯苓、人参，叫茯苓四逆汤。 那么我们看第61条，第61条;他就什么是？更严重了。他说：“下之后,复发汗，昼日烦躁,不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之”。 干姜附子汤方： 干姜二两，附子一枚，生用， 上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。 请注意啊，顿服！顿服是指什么？是一副药一次性喝完，根本不用分几次，也就是说它干姜和附子的用量虽然不是特别大，但是它却是一次性喝完。说明了什么？说明它在这个地方是属于急证啊，这个阳虚的太严重了。 那么第61条呢，就比第60条更严重，虽然它也是用了下之后，复发汗。并没有大下，那是因为什么？那是因为它的前提条件是，这一条的条文的前面应该是省略了肾阳很虚的人，因为肾阳为元阳嘛，这种情况一般会发生在老年人身上，就是阳虚很严重的老年人，那么阳虚很严重的老年人，你用了下法，再用汗法，那么，本来下法之后就损伤了机体的阳气和阴液，你再用汗法以攻其表，必然会导致什么？阳气阴液更伤，内外俱虚。 这个呢，其实已经和第60条是一样的，但是呢，他却比60条产生的结果更严重，为什么？很有可能第60条是一个阳虚的中年人，而第61条是一个阳虚的老年人。老年人经不起折腾啊，有可能是阳虚很重的老年人啊，也有可能是阳虚很重的非老年人，我只是为了让大家更便于理解。啊，那么他阳虚很重呢，这个攻下发汗，出现了内外俱虚、阴阳两伤。但是呢，第61条呢，这个阳虚更严重，因此啊，他伤及到了元阳。 那么他就出现了临床表现是什么？昼日烦躁不得眠，那么昼日烦躁不得眠，是不是有热呢？非也，没有热。为什么呢？因为它说的很清楚，不呕，不渴，无表证。不呕证明他没有少阳证。不渴证明他没有阳明证。无表证，证明他没有太阳证。说白了是什么，就是三阳病都没有，剩下的就只能是阴证了，所以啊，我们立刻就会联想到“少阴之为病，脉微细，但欲寐”，这个病是阴证，不是阳证。于是乎，昼日烦躁，不得眠，夜而安静。 那为什么昼日烦躁，夜而安静呢？会出现这种情况啊？因为这是一个少阴病，肾阳虚的太严重，而且呢，由于攻下和发汗，本来肾阳虚很严重，你这样搞了之后，伤的更厉害了，于是乎这个人就出现了什么？就出现了这个元阳、虚阳它有脱离命门之势，就开始出现向上浮越的这一种真寒而假热，只是这个假热是身无大热而已，如果身有大热，那就不是干姜附子汤了啊。 身无大热的真寒假热，元阳浮越的这么一种情况，那么为什么白天昼日烦躁，不得眠，夜而安静呢？因为白天属阳，根据这个天人相应，人体的阳气借助了自然界中的阳气，因为人体的阳气现在已经很弱了。那么在白天呢，还可以借助一下自然界的阳气，勉强能与什么？与阴寒相争。因为你的阳气都已经快脱离命门了，你里面只剩下阴了，而阴的表现是寒，所以这里的阳气借助了自然界中的阳气，人体的微弱的阳气借助自然界中的阳气，在白天啊，借助了自然界的阳气，勉强与阴寒相争。 由于你是勉强与它相争，因此啊，就会出现阳和阴在相争的过程当中的一种表现，那么这种表现在人体身上就会是什么？就会是烦躁不得眠，这是一种弱阳与阴寒勉强相争的这种局面产生的临床表现，叫昼日烦躁不得眠。那么为什么夜而安静呢？因为夜里属阴，自然界的阴气偏盛，根据天人相应呢，你这个人体阳气本来就衰了。人体本身就是阴盛阳衰，这个时候晚上又属阴，那么你那个勉强那点残阳、那点弱阳如何与之相争呢？与这个阴寒相争呢？那肯定争不了。 既然实力悬殊这么大，你这个弱阳与这个阴寒争不了，争不了就怎么办呢？争不了就只能乖乖的听话喽。于是乎就夜而安静，没有躁动不安。为什么会躁动不安？那还是有想法，与之相争，现在实力悬殊太大，争不赢了，算了哟。又夜而安静，不跟你争了，那么这个夜而安静，是不是真正的安静呢？非也，它只是阳气太弱，根本就没有资格和实力与阴相争，于是乎就出现了一种萎靡不振的夜而安静的假象。 夜而安静是假象，其实是萎靡不振啊，就是阴盛阳衰嘛，就相当于一家人的男女啊，老公怕老婆，老婆很强势，老公在家里呢，没什么地位，老婆说什么就是什么，这叫什么？叫夜而安静。这叫什么？这叫萎靡不振。当然，我这只是打个例子啊，并没有歧视我们女性，我们女性也能顶半边天呢。 为了加深大家的理解，我就用夫妻关系打个比方啊，就是一个很怕老婆的男人，在家里呢，他会没有脾气，很安静，因为他没有实力。这个阳啊，这个弱阳，没有实力与这个阴，与这个强阴啊，弱阳无以与强阴相争，因此它就夜而安静，因为晚上属阴，它本来就强，自然界中它来了一部分阴来帮他的忙，那你怎么敌得过呢？ 那么什么样的情况下，这个男人虽然弱小，但是还可以与阴相争呢？那是由于在有其他人帮忙的情况下，比方说你夫人的这个父亲，也就是你的岳父大人。你的岳父大人属阳嘛，是不是？岳父大人是男人吗？那么你岳父大人来的时候呢，你夫人多少给他点面子，这个时候，你还可以勉强与你夫人相争，出现烦躁不得眠。你岳父大人一走，对不起，你夜而安静了，没人帮你嘛，因为你是个弱阳，而你夫人是个什么？是一个强阴或者盛阴，阴很多啊，就这么个比方啊，这样很容易理解吧。 正所谓少阴之为病，脉微细，但欲寐，那么这个其实是少阴阳衰比较严重啊，在这种情况之下，而且还有啊，他说了脉沉微，身无大热者，那么这个时候就，身无大热，就说明他什么，说明他是有热，小热而已嘛。但这个热呢，既不是阳明的大热，也不是太阳少阳的热，而是阳气虚衰，阴寒内盛，虚阳无以依附，开始脱离命门，逐渐向上、向外浮越，出现了真寒假热的证候。 这种轻微的发热，使虚阳浮越于外的征象，生死命悬一线之间，说白了是危重之候，但是正因为还有身热，说明阳气呢还没有跑光，仍可以来救他。在这种危急关头啊，张仲景就赶紧的用辛热纯阳之干姜和生附子，小剂量单刀直入，力挽狂澜于即倒，力挽狂澜，将这个阳气赶紧的拉回来，因此这个地方用的是干姜附子汤，而且是顿服，就是一剂药一次性当场喝完。为什么？因为他在急救。 那么干姜附子汤加了甘草之后啊，加了炙甘草之后就是四逆汤。但是四逆汤不能急救，为什么？因为甘草加进去了之后啊，反倒甘缓，慢了，在这里呢，直接用附子干姜，单刀直入，去掉了甘草，因此啊，干姜附子在没有甘草的情况下叫干姜附子汤，它可以急救，加了甘草它叫四逆汤，反倒不能急救。 但是我们有必要说明的是，这个四逆汤，这个干姜附子汤喝完之后，一次喝完之后啊，就要改用四逆汤或者是茯苓四逆汤了。为什么呢？当你把这个阳救回来之后啊，力挽狂澜嘛，力挽狂澜之后这个干姜附子汤就不能用了。为什么呢？因为它太温、太猛，它是急救的，如果继续用它的话，那么很有可能会伤阴。因此啊，我们就改用了，如果阳救回来啊，虚阳已经救回来了，就可以用四逆汤或者茯苓四逆汤来善后。所以这个干姜附子汤是急救用的，平时用的时候基本上都加了炙甘草，就成了四逆汤。 所以我在讲课之前，有一首诗歌干姜附子汤的诗，昼日烦躁夜“安详”，那么这个安详其实呢，打了引号啊，他并不是有多安详，而是什么？是萎靡不振啊。弱阳无以与这个阴寒相争的一种萎靡状态。昼日烦躁夜安详，脉微无表热不强。附子生用干姜随，一次顿服挽残阳。意思就是说白天是烦躁的，晚上是萎靡不振的。脉象呢，又这个很弱，很微很细，没有表证，而且还发热，热呢，并不是很厉害，是低热、小热，因此叫热不强。 这个干姜附子汤是急救的，所以这个附子生用啊。附子生用干姜随。另外由于他急救呢，熬完药之后就不要分多次喝了，一次性喝完叫顿服，一次顿服挽残阳，这是在挽救残阳，就是仅剩的那么一点阳气了。因此这个诗歌的全文是：昼日烦躁夜“安详”，脉微无表热不强，附子生用干姜随，一次顿服挽残阳。这是我今天早上刚刚写的诗。 那么关于这个干姜附子汤啊，这个有一些大学为了证明，或者说为了区别干姜附子汤和这个四逆汤它们究竟有哪些区别？是不是张仲景所说的没有了甘草之后啊，这个干姜附子汤是急救啊，有了甘草之后反倒不能急救，为了研究这个问题啊，相关大学做了相关的实验。他做了个什么实验呢？把这个青蛙的心脏做实验，把青蛙的心脏呢用什么方法呢？他用了干姜附子汤和四逆汤对离体的蛙心，它的这个心脏的搏动的频率和搏动的幅度来进行观测。 结果发现什么呢？发现干姜附子汤可以迅速的使离体的蛙心的搏动的频率加快，搏动的幅度增加，但是这个药效持续的时间并不长，而且随后就伴有心力衰竭。而用了四逆汤之后呢？就出现了这一个效应，这个效应的时间就明显的就长一些。蛙心的波动频率增快，波动的幅度增强的强烈的程度呢，都比干姜附子汤要弱，但是它持续的时间更长、更久，而且随后并不伴有心力衰竭的现象。 那么这两个方子啊，干姜附子汤和这个四逆汤，仅仅只是因为炙甘草的区别，那么为什么出现了这个实验数据的差距呢？因此啊，这些大学的研究人员就不得不佩服张仲景，佩服到五体投地，于是乎就总结出了这个甘缓的药物，特别是这个炙甘草，它在方剂中的作用，通过我们这个大学实验室里啊，他说得出以下结论： 第一，这个炙甘草可以使整个方剂的作用和缓。 第二，它可以使整个方子的这个药效时间延长。 第三，可以使这个药物出现的效应时间后延。 第四，它能够不过多的消耗人体的正气，也就是说，它具有保护正气的作用。 因此，如果病情需要急救，就不能用甘缓的药物炙甘草，那么急救之后要继续治疗的话，那就必须要配甘缓的药物来巩固疗效了。 因此啊，这第61条条文，我们用了干姜附子汤顿服之后，如果残阳已经被挽回来了，这个时候呢，没有危重的现象之后就立马改用四逆汤，因为它里面有甘草嘛，持续的时间会更长，或者是茯苓四逆汤，因为这个避免伤阴太重，干姜、附子太辛热了，虽然急救了残阳，但它有可能伤阴，因此我们得加一点生津的药，所以四逆汤里面可以加茯苓、人参，称之为茯苓四逆汤，它的补益作用会更强，所以一步一步来，说明了什么？说明张仲景根本就不用做离体蛙的这一个心脏搏动的实验，早就知道了干姜附子汤、四逆汤、茯苓四逆汤、通脉四逆汤等等它们的区别。 那么由于这些方子呀，都属于四逆辈啊，我刚才讲了很多四逆辈的方剂，它是少阴病里面要重点讲的，因此在这里呢，我就不展开讲了，以后一定会重点讲这个四逆辈的方剂，因为四逆的方剂是《伤寒论》里面，方剂系列里面非常非常重要的一个系列，甚至后世医家因为四逆辈的这一个神效，创了所谓的火神派啊。当然火神派我就不多做介绍了，它是一个善用附子的流派，那么这个流派一定要辨证准确才能用哦，辨证不准确，你随便瞎用火神派的方子，那可以杀人于无形之中哦，一定要辨证好再用啊。火神派也好，四逆辈也好，一定要辨证好。 那么第61条，如果我们再引申一点的话，如果说一个老年人他肾阳很虚，说白了就相当于西医所说的免疫力、抵抗力低，不如年轻人，甚至他还伴有一些基础病，那么如果他们感受了病邪，比方说新冠，那么他们就更容易出现重证。出现什么样的重证呢？出现少阴病的重证。少阴之为病，脉微细，但欲寐。出现这些情况，如果不及时的抢救，很有可能就会导致什么，导致阴阳离绝而亡，阳气呢，很容易就会被消耗掉。 这就是为什么每年的流感的死亡率一直都存在的原因。为什么？因为普通的感冒，身强力壮的人没有引发其他的这一个严重情况，甚至有一些自愈。比方说第58条所说的阴阳自和的必自愈，那么有些人不需要用药就自愈。那么有一些人呢，即便是用了药，产生了一些不好的情况，但是只要他身体足够强壮，他仍然能自愈。比方说，59条“大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也，勿治之，得小便利，必自愈”。 这是强壮的人，是吧。但是有些人呢，他身体不行，身体底子不行，就会出现下之后，复发汗，必振寒，脉微细，所以然者，以内外俱虚故也的第60条。这个时候呢，你可以认为他是第61条的轻证啊，它可以选用桂枝加附子汤或者茯苓四逆汤汤等等，它还可以救治。如果身体更弱一些，那么下之后，复发汗，昼日烦躁，不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。如果出现了这种情况，那么西医一般用什么？一般都是用肾上腺素去抢救的。 大家都知道，我研究生是在安徽中医药大学读的，当时我读的这个是心血管内科，当时我所在的科室是安徽省中医药大学附属医院、安徽省中医院干部心血管内科病房，那么我读研究生的时候，在那待了段时间。有一天晚上，有一个老年人，因为我们那个病房是干部心血管内科，里面全部是干部，都是一些抗美援朝啊，或者是参加过三大战役啊，解放战争啊，抗日战争的一些国家的一些功勋人才。 那么这一个科室里面呢，住了好多八九十岁的老爷爷老奶奶，其中有一天呢，就有一个老爷爷，他就出现了昼日烦躁，不得眠，夜而安静这种情况，但是他并不是用了下之后，复发汗，因为当时在病房里很少用这个中药。基本上都是以西药为主啊，所以当时我在那个地方待着，勉强学了一些西医。但是呢，我心仍然是向往着纯中医，因此后来我直接的就没有弄西医啊，虽然说我读的研究生是中医西医来治疗心脏病的。 那么我印象很深刻，有一位老爷爷就出现了昼烦躁，不得眠，夜而安静的危重证候。那天晚上的时候啊，那个老爷爷就因为几次出现昼烦躁，不得眠，夜而安静，而最后呢，就出现了阴阳离决的情况。现在我想起来，那天晚上之前发生的事情就已经是昼日烦躁，不得眠，夜而安静的干姜附子汤证。可惜的是当时我们的科室里面除了我以外，他们都不开中药，他们把中药都交给我，他们用西药。 所以啊，在查房的时候，我是第一个用纯中医查房，第一个用纯中医来跟主任开会的第一个研究生吧，当时应该是。因为每周都要查房嘛，然后他们说，啊，这里来了一个张胜兵，他中医很厉害，要不这样，我们这么多张病床，让他一个人全部写中医病历，用中医病历来查房，所以我做了一些这种事情，用纯中医的病历去查房啊，印象很深刻。因为当时所有人都听我一个人在讲，我用中医把每一个病人的病情都分析了，可惜当时我只是研究生，并没有资格去给他们开药啊，当然他们让我开，他们自己签名的话还是可以开的啊，但是这个病人由于是危重病，他们根本就没有让我开。 那么这个老爷爷呢，他在那天晚上去世了，我们的医生用的就是什么？就是肾上腺素，来给他抢救，他用了好几次肾上腺素，最后还是去世了。但是我想了一下，他前几天就已经出现了昼日烦躁，不得眠，夜而安静的这些情况，当时如果用干姜附子汤，再用四逆汤，再用茯苓四逆汤，是不是他就还可以活一段时间，因为他已经病重了啊，他在我们干部心血管内科待了很久，应该待了几年吧，就是我们科室相当于给他在保命，因为他是老干部吗，他都是国家报销的。因此他住在我们那个病房，我们的病房条件特别好。还有一室一厅的，电视机啊，一室一厅，啥都有，跟酒店差不多的那种，而且我每天去查房，每个星期大查房。 那么我回想起这例病案，我在想干姜附子汤用了之后再用四逆汤，再用茯苓四逆汤，慢慢调理嘛。但是如果错过了干姜附子汤证，那么很有可能他就会在晚上去世，是为什么呢？因为晚上属阴，他的阳已经没多少了，这种人死一定会死在晚上，晚上最后一点残阳被阴彻底的欺负，让他无所依，最后阴阳离绝，阳亡，亡阳而去世。这呢，大家可以，如果有在医院或者重证病房的经历，大家可以去总结一下，但凡阳虚之人呐，晚上死的多。为什么晚上死呢？就是我们刚才所说的晚上属阴，根据天人相应，那么阴气本来就很盛，再加上这个自然界中的阴气，那么你那点残阳，如果不急救的话，那么很容易就会什么？很容易就会出现阳脱而亡，这个时候你用多少肾上腺素都是徒劳而无功。 那么59、60、61这三条条文我们就已经讲完了，现在我们总结翻译一下啊，因为我们现在已经讲的很清楚了，这个时候再翻译的话，那就没有任何问题了。 第59条：“大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也，勿治之，得小便利，必自愈”。这句话是承上启下，承第58条自愈，启下第60条、61条，那么这条条文的意思是，当然它省略了一个前提条件啊。就是强壮的人感受了太阳阳明合病，医生用了大下的方法之后，又用了发汗的方法，这个时候呢，表证和里证都已解除，唯独剩下小便不利，当然这个剩下小便不利是产生了新的变证啊，新的病证以前没有小便不利啊，就是病表证、里证都去，唯见小便不利，就是出现小便短少，这是因为什么呢？这是因为下和汗流失了津液，这种情况不需要治疗，我们通过适当的饮热水呀，或者是喝一点稀饭啊，让阴阳自和啊，这个津液得以补充，小便自然就通利，小便通利必然会自愈啊。这是第59条。 第60条：“下之后，复发汗，必振寒，脉微细，所以然者，以内外俱虚故也”。这一条呢，他有个前提条件，就是素体阳虚之人呐，如果误用了下法和汗法，误用了下法，再用汗法，就会导致什么呢？导致表里阴阳俱虚，出现振栗恶寒、脉微细这些临床表现。 第61条：“下之后，复发汗，昼日烦躁，不得眠，夜安静，不呕、不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之”。那么这一条是指什么呢？它有一个前提条件，是指平时肾阳很虚的这一类人，当然这样的人可能老年人居多啊，通过误用了下法，再用了汗法，而出现什么呢？出现白天烦躁，不能睡，晚上反而安静、萎靡不振，没有出现呕，也不渴，也没有表证。脉象沉微啊，身有热，但是并不大热的这种阳脱之证，用什么呢？用干姜附子汤来急救。 好，那么，如果我们这样去讲解这个59条到第61条的话，大家还有什么不理解的呢？没有了吧，是不是非常的清晰明了，环环相扣，层层递进，而且还能解释我们平时生活当中碰到的很多问题呢？ 因此啊，学习贵在什么呢？贵在统揽全局。如果我们没有看到第59条和58条的联系，我们就不会知道它这里是为了说明了必自愈的条件啊，就是阴阳自和的条件，肯定是要身体强壮啊，是吧？你让他身体太虚了，你想自愈呢，怎么可能呢？是吧？你一个阳都已经快脱了，都快亡阳的人了，你还想他阴阳自和而自愈，那是不可能的。自愈是需要一定的条件的，那这是第59条。第60、第61条就是指身身体不强壮的人，阳虚的人只是程度不同而已。那么他们用了这些办法之后啊，下法、汗法之后所产生的不良后果，以及如何治疗。 好，那么，通过对这三节的三段条文的这个讲解，59、60、61条，希望能够启发大家，给大家一点启示、启发。那么我们在解读条文的时候，一定要去深刻的理解上下文之间的关系，以及条文当中是否有省略的一些条件，或者是省略的一些隐含的意思啊，需要我们用我们自己的智慧去诠释它，去填补它，去完善它。 正所谓： 文章本天成，妙手偶得之。 粹然无疵瑕，岂复须人为。 这个文章本来就不是这个，是天然而成啊，这个是不加人工天然而成，是技艺高超的人在偶然间所得到的。那么这个天成呢，天成并不就是大自然的恩赐，而是基于什么？长期积累起来的灵感和深入的思考，而偶然被捕捉到而已。因此啊，这个灵感就是长时间的积累和瞬间的爆发。 那么我们学习也是这样的，如果说你学习没有长时间的去有这种联系上下文的这种习惯，这种思考方式，那么你在学习一条条文的时候，你仅仅只限于字面意思，没有去发现他的细节，省略的，倒装句的，插入语的，你都没有去发现。甚至你连倒装句、插入语是什么都不知道，你都没有这些知识点做背书的话，你怎么可能去深刻的理解《伤寒论》的条文？你怎么可能文章本天成，妙手偶得之呢？妙手偶得之是基于什么？长期积累的知识和深入的思考而产生的灵感。因此，你既要拼命的努力，又要有灵性，这样才会妙手偶得之。 好，我是张胜兵，感谢大家在手机旁的坚持守候，那么这节课我们就讲到这里，希望我的课能给大家带来一些启发，我们下节课的同一时间不见不散。 |
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