 【方意新解】  笔者习用四逆散，凡临床符合从肝论治的疾病，诸如颈颌下淋巴结炎、乳房小叶增生、肋间神经痛、胃脘病、胆囊炎、胆道蛔虫、肝炎胁痛、腹痛、泄泻等，常以四逆散为基本方化裁，有的医者还将四逆散广泛运用于治阳痿、不射精、头痛等症。特别值得一提的是，不少软组织挫伤，民间说的“老伤”，用四逆散加味（如郁金、川芎、香附、桃仁、青皮之类），既安全；又有效，无须动辄以三棱、莪术、血竭等活血化瘀重剂，耗气伤血，不为有益，反而有害（久服三棱、莪术以及虫类药，对肝脏有一定的损害），故以四逆散加味，缓治图功，实为稳妥。  【临证验案】 （一）四逆散治胃脘痛 黄××，男，35岁，工人。1983年3月12日就诊。 病者胃脘部胀痛，经年不已。经检查诊断为慢性胃炎。自述一星期前，因嗜酒引起胃脘胀痛，且痛及两胁，并觉胃中疼热烧灼，不能进食，食之则胀痞更甚，嗳气咽中热，口苦舌黄腻，脉弦实。拟四逆散合小陷胸汤主治。处方：柴胡10g，白芍10g，枳壳10g，川黄连10g，瓜萎壳15g，法半夏10g，佛手15g，条甘草5g。水煎温服，每日1剂。 服3剂后，胃痛烧灼感消失，嗳气平，能进食，大便通畅，舌苔仍黄腻，脉弦缓。嘱再进原方10剂，每隔日1剂，以巩固疗效。一年后随访，未复发病。 按：胃病影响及肝，肝胃相连，其痛以胃脘及胁为著，故以疏肝理气的四逆散为主方，临床上因肝胃不和，肝郁化火，又多见湿热中阻，故合小陷胸汤以清热化痰，宽胸理气。若肝郁气滞，胃痛波及两胁，加郁金、香附增强其疏肝行气之功。如此施治，近期疗效是满意的。  （二）四逆散治淋巴结肿 龚××，男，26岁，工人。1983年4月20日就诊。 病者领下、腋下、腹股沟淋巴结均肿大，如嗜酒及辛热食物，则肿胀更甚。病史已半年多，未作任何治疗。无低热，除外肺结核，亦未作穿刺病理检查，其他无发现。临床诊断为淋巴结肿。脉缓弦实，舌苔白润。四逆散加味：柴胡6g，赤、白芍各10g，枳壳10g，炙甘草5g，夏枯草10g，郁金10g，浙贝母粉10g，生龙、牡各15g。每日1剂，水煎分2次服。 二诊，6月20日。自述服上方40余剂后，颔下、腹股沟淋巴结基本消退，腋窝处仍能触及。面部有疮疖数处。脉弦缓，舌红苔薄润。守上方加蒲公英15g，金银花15g，嘱继服30剂。后随访淋巴结肿全部消失，一切正常。 按：淋巴结肿，除外结核的病因外，应从中医的瘰疬结核论治。《类证治裁》说：“瘰疬生于耳前后项腋间，与结核相似，初起小块。渐大如桃核，皮色不变……”。《外台秘要》谓肝肾虚热所生，气郁所致。古人皆从疏肝理气化痰求治。本案用四逆散加夏枯草、郁金软坚散结，用浙贝母消散化痰。全方疏肝理气，软坚散结，渐消渐散，祛邪而不伤正，可达到预期的疗效。 （三）四逆散治乳房小叶增生 朱××，女，47岁，干部。1982年5月10日初诊。 病者左乳房小叶增生，有两个核桃大的活动性硬结。经切片检查，排除癌变，确诊为小叶增生。自述每于经前肿块增大，肿痛明显，牵引胁痛，经后痛势减轻，夜寐梦，烦躁易怒，大便偏结。脉弦而缓，舌苔白润。拟用柴胡6g，白芍12g，枳壳10g，炙甘草6g，猫爪草15g，郁金10g，橘核30g （打碎，先用冷水浸一宿），酸枣仁15g，浙贝母10g，（研末冲服），每日服1剂，水煎分2次凉服。 二诊，6月20日。服上方20余剂，乳房肿块明显减小，经前乳房胀痛减轻，烦躁、失眠等症亦有所改善。脉弦缓，舌苔薄润。守原方加青皮10g、生牡蛎15g，嘱每隔日服1剂，水煎分2次凉服。 三诊，8月25日。服上药20余剂，乳房肿块基本消失，经前无明显反应。月经正常，食纳、睡眠无不良反应，除偶尔月经前稍有胀感，肿块未再增大，遂停药观察。至今已数年，未复发病。 按：乳房为肝脉所循行之处，小叶增生乃属肝郁气滞之症，并多伴有情绪郁闷，如“脏躁症”。若除外占位性病变，且肿块不超过核桃大，用上方疏肝理气，加橘核、浙贝母软坚散结，加青皮或川棟子之类理气药，可以获效。治疗不能求速效，而令其渐消渐散，服药当持之以恒，必待乳核消散之后，方可停药。 （四）四逆散治肋间神经痛 刘××，男，55岁。教师。1981年3月31日初诊。 病者自述右胁间边缘疼痛，已病多时，痛处不移。检查肝功能正常。右胸正侧位片亦未发现实质性病变。若嗜酒或气候变化，其痛可随之加重。右肾下垂，但无肾病自觉症状。胃纳尚可，大便稍结，血压正常，脉缓弦实，苔薄润。拟诊为肋间神经痛。处方：柴胡6g，赤、白芍各6g，炙甘草6g，丹参 15g，香附10g，旋覆花10g，枳壳10g。嘱服5~20剂，每日1剂，水煎服。 服上药20剂后，疼痛若失。两年后探访，一切正常，未复发病。 按：肋间神经痛属“胁痛”范畴，若排除肝炎、慢性胆囊炎、外伤性疼痛外，多为肋间神经痛。其病因肝郁气滞所致，故用四逆散稍佐行气活血药，可获疗效。若久痛不已，是为气滞血瘀，病入于络，则应加川芎、桃仁、红花之属，加强行气活血之功。必须指出，活血化瘀药，以桃、红、川芎之属，间断使用，以免过剂，更无须用三棱、莪术、血竭、水蛭之类大破气血，于病无益，于身有害。  （五）四逆散治睾丸鞘膜积液 许××，男9岁，学生。1983年10月4日就诊。 患孩近半个月来，左侧睾丸肿大，无痛苦，偶有胀感，溺黄，大便正常。脉缓稍弦，舌苔白润。处方：柴胡5g，青皮6g，赤芍10g，枳壳5g，川楝6g，橘核15g，（打碎，先用冷水浸一宿），炒小茴香5g，生甘草3g，生牡蛎10g。每日1剂，水煎分2次温服。 二诊，1983年10月12日。服上药10剂，睾丸肿胀消退，恢复如初，症状基本消失。惟用手抚摸时略有胀感，其他一切正常。嘱再服10剂，以资巩固。 后于1984年3月追访，得知病未复发。 按：肝脉绕阴器，睾丸疾患，理应从肝议治，故以四逆散疏肝理气，佐以行气之小茴香，软散之橘核、青皮、牡蛎等，总以疏肝理气、软坚散结为主旨，一般可以取效。本案用赤芍意在凉泄，故不用白芍的酸收。 （六）四逆散治慢性肠炎 周××，女，28岁，干部。1984年4月2日就诊。 病者腹痛泄泻已近半年。现症腹痛，左下腹部痛甚，便前尤剧，大便初硬后溏，并有里急后重感，有时大便有黏液泡沫，间或有不消化食物渣滓。脉缓而弦，苔薄润。拟用柴胡10g，炙甘草5g，枳壳10g，白芍10g，广木香10g，神曲10g，炙甘草5g。每日1剂，水煎分2次温服。 二诊，1984年4月9日。服上药7剂后，腹痛消失，大便软而成形，食纳增加。脉缓而软，舌苔薄润。守原方继进5剂。 8月间因月经不调来诊，询及旧病未复发，近期疗效满意。 按：本案泄泻，当是木强侮土，肝木失于疏泄，贼害脾土，以致肝脾不和而泄泻，故取四逆散原方以调和肝脾，加广木香、神曲温以行气止泻，收到近期疗效。 （七）四逆散治腹痛 吴××，男，13岁，学生。1978年5月10日就诊。 患孩因腹痛，在当地用驱蛔药未效，后来省城求医。在某医院门诊治疗已20多天，拟诊为结核性腹膜炎，改用链霉素抗结核治疗罔效。后考虑慢性阑尾炎，用青霉素治疗亦未取效。最后只得以腹痛待查转中医治疗。询其腹痛隐隐，时而绕脐腹痛，时而膝下两侧不适，大便不畅，2～3日一行，便软不硬，食纳量少，脸色淡而少华，舌苔薄白而润，脉弦缓有力。细思其用驱蛔、抗炎、抗结核治疗均未取效，病势并不急，痛又不能消失，无任何阳性体征，仍属肝脾不和，姑拟四逆散加味试治。处方：柴胡5g，枳壳9g，白芍9g，炙甘草5g，山药12g，扁豆10g，广木香3g，神曲10g。嘱服2剂，以探动静。 二诊，5月12日。病孩服2剂后，腹痛已罢，食纳大增（第1剂后次日早晨要吃肉包子），无任何不适。家长要求当天回去。因药只进两剂，病情虽缓解，恐不能痊愈，挽留其再服两剂，以期巩固疗效。又服原方两剂后，腹痛未有起伏，遂返回县里。半个月后来信告之，病孩一切良好。 按：本案虽几经周折，仍只能以腹痛待查，以期观察。从辨证的角度看，病机仍为肝脾不和，气机阻滞。四逆散中的柴胡、枳壳有升有降，芍药、甘草缓急和中，加入山药、扁豆以健脾，木香、神曲，以顺气和胃，使之肝脾得调，胃气得顺，故可获效。 （八）四逆散治睾丸肿胀 袁××，男，32岁，技术员。1994年7月20日就诊 患者诉：右侧睾丸肿大如鸽蛋大，肿胀发硬，附睾精索均有肿胀，手不可近，并牵引少腹坠胀不舒，二便正常。查血象属正常范围。脉象弦缓，舌苔薄白滑润。拟用四逆散加味：柴胡10g，赤芍15g，枳壳10g，炙甘草5g，青皮10g，橘核15g（打碎），荔枝核15g（打碎）、香附10g，乌药10g，生牡蛎15g，郁金10g，滑石15g（包煎）。水煎每日1剂，分2次服。 二诊，8月3日。服前方7剂后，睾丸肿胀明显好转，局部用手触及，略有轻微痛感，少腹坠胀感已消失。脉缓稍弦，舌苔薄润。仍守原方加天花粉15g、忍冬藤20g。嘱继服7剂，水煎分2次服，以巩固。 8月底，病者告之，二诊后服7剂，病告痊愈。 按：本病之所以从肝论治，实即从“肝脉绕阴器”这一思路立论。因病者血象不高，也无热毒内蕴，故未用清热解毒药。但睾丸硬结胀痛明显，故在原方中加青皮、橘核、荔枝核、郁金、香附以疏肝理气，又合牡蛎、乌药行气软坚。加滑石是合甘草取六一散意，清暑泄热，既是时令药，又可与忍冬藤配伍，起到轻泄下焦湿热的功效。 （九）四逆散治咳嗽 熊××，男，36岁。1995年10月5日就诊。 患者胸闷胁胀痛，咳嗽咽痒，痰少而黏，大便干结，舌质红，苔薄黄，脉弦缓。处方以四逆散加味：柴胡10g，白芍10g，枳壳10g，炙甘草5g，前胡10g，桔梗10g，全瓜萎10g，苏叶10g，虎杖15g，北沙参15g。嘱服4剂，水煎分2次温服。 服上药4剂，咳嗽止，胁痛平，大便通畅，一切正常而停药。 按：咳嗽本属肺。然有“五脏六腑皆令人咳”的说法，且四逆散的或然症中亦有“咳”，所以排除肺之寒郁，从肝郁气滞上逆为咳，而用四逆散疏肝理气，稍佐前胡、桔梗、瓜萎之属，使肺气宣畅，三焦通畅，咳嗽自止。因而，用四逆散治咳嗽，是属常理常法，并非旁门左道。 （十）四逆散治肝硬化 杨××，男，46岁，教师。1993年4月10日就诊。 病者有慢性肝病史，排除血吸虫病因。B超提示：肝硬化伴中度腹水，胆囊壁粗糙，脾脏肿大。自觉症状：腹胀气滞，食之腹胀更甚，肝区隐痛，大便时稀时干，小便偏少，面色晦黯，形体偏瘦，精神疲惫，腹部脐周有青筋暴露，双手肝掌明显，颈下有两粒蜘蛛痣，两下肢轻度浮肿，脉细弱，舌淡润。病属中医的鼓胀，缘由肝郁气滞血瘀，脾胃不足。方拟四逆散加味：柴胡10g，赤、白芍各10g，枳壳10g，炙甘草3g，山药15g，扁豆15g，郁金10g，炒鸡内金10g，大腹皮10g，海桐皮20g，茯苓15g，益母草15g，旱莲草15g，青、陈皮各10g。每日1剂，水煎分2次温服。 二诊，5月4日。服上药15剂，腹胀明显减轻，食量增加，能食能化，食后无胀痛，大便偏软。精神好转，睡眠安静，脉缓有力，舌淡润。B超复查示腹水消退。守原方减大腹皮、海桐皮，加三棱、莪术各6g，白术10g，每日1剂，水煎分2次温服。另服健脾益气冲剂（本院自制药品，方中以参苓白术散加味组成），每日1包（含生药15g），早间用开水冲服。 三诊，7月10日。上方共用40余剂，病者精神好转，食欲正常，睡眠安宁，形体略胖，腹无所苦，腹水未反复，大便正常，小便24小时量约2000ml，自觉病去七八，并能上班工作。脉缓有力，舌淡苔润。仍守上方加减：柴胡10g，赤、白芍各10g，枳壳10g，炙甘草5g，山药5g，扁豆15g，郁金15g，生黄芪15g，益母草15g，旱莲草15g，青、陈皮各10g。每日1剂，水煎2次温服。另每日服健脾益气冲剂1包。同时，嘱每半个月吃一次甲鱼（将甲鱼久炖8~10小时服用），旨在滋阴软坚，辅助治疗。 四诊，9月10日。服上方30余剂。B超复查，肝硬化，未见腹水，脾脏缩小。自觉症状：偶尔有精神疲乏，四肢软弱倦怠，其他饮食、二便、睡眠皆正常，脉缓不弦，舌苔薄润。嘱其仍守上方再进，继续观察。 五诊，12月10日。病者先后服上方40多剂，自觉身体状况正常，无腹胀，腹部青筋暴露减少，不浮肿，面色有泽润，食量倍增，大便软，小便正常，睡眠安静，脉缓不弦，舌淡润。拟以四逆散合四君子汤加减：党参15g，白术10g，赤芍15g，柴胡10g，枳壳10g，茯苓15g，炒鸡内金10g，炒谷、麦芽各10g，旱莲草15g，益母草15g，生黄芪15g，青、陈皮各10g，郁金10g，三棱、莪术各5g。嘱每日1剂，水煎分2次服。 六诊，1995年2月10日。病者服上方30剂后，自觉身体较前壮实，少有感冒，精力较充沛，饮食正常，大便成形，小便正常，睡眠安静，脉缓平和，舌淡红润。嘱仍守上方长期服用，隔日1剂，以资巩固疗效。1996年1月10日获悉，病者仍坚持服上药，身体状况尚好，能坚持工作。 按：本例肝硬化的治则，始终本着疏肝理气，健脾和胃，软坚散结，缓缓图治的治法。并遵《金匮》肝病实脾之旨，用药着力保护和补益脾胃，使消化吸收功能保持良好状态，是稳定肝硬化病情的重要措施。在软坚散结方面，除用小量三棱、莪术外，它如郁金、青皮、鸡内金等均取其柔中有刚，不伤正气，前后共服200余剂，未见脾胃损伤，肝阴不足。因而达到了脾脏缩小，腹水消失，肝硬化稳定，临床痊愈的目的。 ——陈瑞春《伤寒实践论》  |
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