性传播感染 (STI) 是初级保健和紧急护理环境中最常见的临床病症之一。性传播感染的预防、早期发现和有效治疗是一项重大的临床和公共卫生负担,作为整体预防策略的重要组成部分,患者行为咨询具有关键作用。大多数关于性传播感染的临床护理建议都集中在女性的护理上,性传播感染可导致后遗症,如盆腔炎 (PID)、不孕症、怀孕期间发病率和死亡率增加、慢性盆腔疼痛综合征、新生儿传播和并发症,和别的。由于出现阴道分泌物或其他相关症状,女性的性传播感染在临床上更常见, 大多数男性性传播感染通常是无症状的,男性不太可能出现常规健康维护访问,尤其是作为年轻人。没有男性相当于常规的巴氏涂片检查,可以为育龄男性患者提供定期讨论一般健康问题的机会,包括性健康和 STI 风险和预防。最近的一组男性性健康和生殖健康指南 [ 1 ] 强调了相对缺乏关于男性性健康问题的培训和明确的建议。关于男性性传播感染的公共卫生考虑是相当多的,特别是在将无症状性传播感染传播给女性伴侣的风险方面,以及伴随的健康风险如上所述。同性恋或双性恋男性(男男性行为者 [MSM])患性传播感染的风险增加,包括人类免疫缺陷病毒 (HIV),而其他多种性传播感染被视为获得 HIV 感染的统计风险因素和生物学辅助因素。 与女性相比,男性在性传播感染的表现、诊断、管理和预防方面存在重要的临床、生物学和行为差异。本章将回顾性传播感染管理中的这些方面,包括当前的性传播感染流行病学、当前的临床治疗和筛查指南,以及不断发展的男性性传播感染预防建议,包括针对可预防性传播感染的疫苗接种。本章还将讨论社会问题,包括男性更常见的不同性健康相关行为和信仰,以及在照顾患有 STI 或 STI 风险因素的男性患者时,这些行为和信念如何转化为医生沟通和咨询技巧。 本章将重点关注美国(USA)成年和青少年(“生殖年龄”)男性患者的护理,并将强调除 HIV 之外的 STI 的检测、预防和管理。发展中国家的艾滋病毒护理、性传播感染和儿童性传播感染的管理超出了本章的范围。本章的重点是衣原体、淋病、梅毒、病毒性丙型肝炎(HCV)、人乳头瘤病毒(HPV)和单纯疱疹2型(HSV2);软下疳和其他性传播感染在美国明显不常见甚至罕见。 评估患者的整体性健康包括讨论性症状或功能障碍、关系问题、生殖计划和怀孕预防以及其他领域;这些话题对男性和女性一样重要 ,但本章将仅关注与性传播感染相关的问题。在提出有关男性性传播感染的筛查、咨询或治疗建议之前,重要的是要审查这些建议所依据的以下因素,这些因素是针对个别患者的;这些主题将在以下各节中讨论:
常见的 STI 会产生通常可预测的临床综合征;这些感染的表现特征和症状因男性和女性而异,对男性特有的这些疾病的关键临床特征的回顾可以帮助医生对有各种主诉的患者保持适当的 STI 怀疑指数。在性交或其他接触过程中,STI 通常在暴露于 STI 致病微生物的黏膜表面破裂部位传播 [ 4 ]。女性的黏膜表面比男性暴露更多,这些表面受到的创伤更大,这在一定程度上解释了女性患性传播感染的风险增加。 男性进行体格检查以评估性传播感染的证据比女性更容易且侵入性更小,女性必须观察阴道和子宫颈。尽管如此,基于尿液的 STI 检测的现成可用性可能会限制男性对 STI 的实际身体检查,特别是在严重依赖尿液检测并放弃临床检查的“快速治疗”性传播感染诊所中。一项研4.5 %) [ 5]。这表明即使尿道炎的诊断根据病史似乎很明显并且可以通过尿液检测得到证实,体格检查对于识别其他或未预料到的性传播感染或生殖器感染仍然很重要,例如龟头炎、疥疮、附睾炎、阴茎疣或生殖器疱疹,以及播散性淋球菌感染和一小部分原发性梅毒病例 [ 5 ]。
临床综合征
男性性传播感染的临床症状包括:尿道炎,表现为尿道分泌物或刺激;生殖器溃疡病;HPV 引起尖锐湿疣;和以刺激性排尿为表现的疾病。表10.2列出了男性 STI 最常见的临床综合征和致病微生物。
预防 STI 的干预措施取决于对男性 STI 风险的准确评估以及对相关疾病的流行病学和临床理解。关于行为咨询、筛查和其他预防性健康措施的临床建议通常被推荐给被认为是性传播感染“高风险”的男性,在初级保健实践、紧急或急诊护理中有效评估男性的这些风险因素至关重要,或 STI 诊所设置。与女性一样,性传播感染风险因素包括可改变的风险(例如,性行为)和不可改变的风险因素(例如,种族、人口统计);男性 STI 风险评估还应考虑患者的社会背景,包括工作和/或生活安排,作为指导预防性健康干预的可能风险因素。桌子10.3列出男性可改变和不可改变以及相关性 STI 风险因素;其中许多风险因素与女性相同。
表 10.3 男性 STI 危险因素
可改变的风险因素
性活跃的青少年
当前或最近(1 年)性传播感染
多个性伴侣
没有持续使用安全套
男男性行为者(MSM)
用性换钱或毒品
当前或以前的静脉药物使用
人口风险因素
非洲裔美国人
美洲原住民、拉丁裔
性虐待史
情境风险因素
生活在城市环境中的低收入者
现任或前任囚犯
新兵
精神疾病或残疾
在性病诊所就诊的患者
已经调查了其他行为和背景风险因素;例如,在一项研究中,第一次离开父母家、缺乏自我调节或计划能力、情绪困扰和敌意、对使用安全套的态度差以及酗酒预示着非洲裔美国农村男性的无保护性接触,但女性则不然[ 11 ]。这些因素表明,获取详细且以患者为中心的社会病史,包括了解患者对性行为和 STI 风险的看法,是确定患者整体 STI 风险状况的重要领域。许多评分系统和风险计算器(包括在线评分系统或手机“应用程序”,例如http://www./或http://www./patients/calculators/hiv-risk- calculator.asp)的开发旨在让提供者或患者自己量化他们的 STI 风险程度 [ 12 ]。然而,已进行此类评分系统的研究在其患者群体、基线 STI 风险、方法和结果评估以及其他因素方面差异很大。因此,几乎不可能为各种 STI 风险因素确定有用的量化风险概况,并且尝试计算或量化此类风险在非常有限的环境之外表现不佳。医生和其他卫生保健提供者不应试图量化 STI 风险,而应简单地了解患者可能患有 STI 的多种可能风险因素,并应尝试在他们的病史采集中引出这些细节。评估个体患者的整体 STI 风险变得更像是基于患者独特的社会和病史的主观全球风险评估,而不是更可量化或更科学的风险估计。
男性割礼
长期以来,人们一直认为男性包皮环切术对预防性传播感染具有保护作用,尤其是艾滋病毒,尤其是男男性接触者。不同的研究有不同的结果,主要是由于不同的患者群体和不同的性行为。对超过 500,000 名 MSM [ 13 ]的 15 项研究的荟萃分析发现,受割礼的 MSM 感染 HIV 的几率低于未受割礼的 MSM,但差异无统计学意义;这项研究还发现,没有证据表明对其他性传播感染有保护作用。该研究指出,在针对慢性 HIV 疾病的高效抗逆转录病毒疗法 (HAART) 出现之前进行的早期试验显示包皮环切术具有保护作用,并且性行为和/或疾病传播的变化可能会限制当前包皮环切术的实际保护作用。此外,男性包皮环切术仍有可能在 STI 流行率高而包皮环切术流行率低(<50%)的地区提供总体保护作用。
获取性健康史
应用 STI 流行病学、临床特征和风险因素的知识取决于从患者那里获得医疗和性健康史。获取性病史需要医生花额外的时间来确保环境和医生沟通是最佳的,以保护患者的隐私和机密,从而可以进行最有效的历史和咨询。可以通过以下步骤来考虑有效的历史记录和沟通:
1.确保适当的设置
2.获取基本信息
3.获取更详细的信息
4.使用适当的沟通方法
5.关注特定的患者情况(例如 MSM、同性恋、文化问题、性别差异等)
适当的设置
确保有利于有效讨论性健康和性传播感染风险或治疗的环境和环境对于从患者那里获得必要信息以及增加行为改变或坚持治疗的可能性至关重要。安排这样的设置通常需要限制外部干扰,例如护理问题和个人电话使用(由医生或患者),并确保医生和患者有足够的时间进行讨论。提供者还应注意非语言交流问题。采取积极的步骤坐下,将物理图表或电子记录放在一边,并积极表现出对患者的积极兴趣,这对于向患者传达他们的健康需求是讨论的焦点至关重要。让患者坐在检查室椅子上,而不是坐在检查台的尽头,也有助于确保平等合作伙伴之间的讨论是富有成效的,而不是可能不会遵循的更正式的医生建议。确保适当环境的其他方面包括评估患者的决策能力(或有合适的替代决策者在场),并提前讨论提供诊断检测结果的商定方法,特别是 HIV 检测。
鉴于该年龄组固有的冒险行为、缺乏面向未来的规划以及广泛的社交媒体曝光,就性行为向青少年提供咨询是一项特殊的挑战。缺乏健康保险、缺乏通常的提供者或医疗保健来源,以及不需要定期与医生联系(例如年轻女性的避孕药具),这些都是降低青春期男性性传播感染风险的额外障碍;黑人和西班牙裔年轻男性,尤其是 MSM,风险进一步增加 [ 17 ]。在为青春期男性提供咨询时,上述相同原则仍然适用;比成年男性更重要的是专注于纠正通过公共媒体获得的错误信息,专注于可实现和现实的行为改变,并强调当前的利益而不是未来的利益。如上所述,已经研究和实施了多种创造性的青少年咨询措施,包括使用多种传播媒体和社区参与。在可能的情况下,强化或持续时间较长的咨询可能比简短或集中的咨询更有益。定期、一致和正确使用安全套既是临床 STI 预防的重要步骤,也是行为咨询的重点。CDC 有一份关于正确使用安全套的简要说明;图10.7显示了其中的一些信息。
咨询中的文化和信仰问题
如上所述,在所有健康行为咨询领域,仅提供信息不足以改变行为;患者可能非常熟悉性传播感染的临床后果和持续使用安全套的预防作用,但可能有其他信念克服了他们获得这些益处的愿望。医生和其他提供者不应简单地就避孕套的作用和使用以及上述其他主题向男性提供咨询,而应努力探索患者对性传播感染和性传播感染预防的信念和知识。其中一些信念是由文化或社会背景介导的,这可能需要仔细的社会历史才能得出。在门诊或急诊就诊的情况下,可以快速评估几个关键项目,。然而,他们也有其他的信念,可能会限制这些方法的有效性。例如,原本认为禁欲的好处的男性也认为禁欲会在性方面令人沮丧并干扰亲密关系的发展;同样,承认使用安全套好处的男性也认为这会干扰性行为或限制任何一方的享受。这些信念与教育或社会经济地位没有很强的相关性,但似乎与实际行为一致。评估这些信念可能是整体患者评估性传播感染风险或治疗的重要部分。 通常,这些信念源于典型的或感知到的男性性别角色;男性通常认为自己是权威人物、决策者或提供者;这些显然不是普遍的,许多男性根据自己的种族或文化背景具有不同的性别或社会角色[ 19]。虽然并非所有男性都采用或代表这些“权力”角色,但对这些因素的认识可以代表一种潜在的有用方法,可以打破有效行为咨询的障碍。作为行为改变的障碍,社会对男性性行为的预期可能导致男性从事危险行为,例如无保护性行为和与多个伴侣发生性关系。这种行为可能导致男性将 STI 传播给女性伴侣。同样,许多男人担心如何告诉妻子他们患有性病。男人可能担心他们的妻子会问他们 STI 是从哪里来的,如果他们有其他没有向妻子提及的伴侣,这可能会让男人感到不舒服。男性不习惯寻求生殖保健服务,而且往往对获得生殖保健服务感到不舒服。这可能是因为他们认为这些服务仅适用于女性,或者因为他们在社会上已经习惯于相信成为男人的重要部分是“坚强”而不是寻求帮助。使用感知的男性性别角色或信念来提高对行为改变的接受或坚持的一些潜在方法包括以下 ]:
通过描述性传播感染预防在减少女性临床影响和疾病负担方面的作用,强调男性作为保护者的角色。
强调男性患者在就诊时的适当决策作用。
将行为改变视为要面对的挑战或要解决的问题。
与其强调不使用安全套是一种疾病风险,不如关注过去成功使用安全套并讨论在这些情况下“什么有效”。
与其问患者是否有问题,不如强调他“已经知道”的内容,并利用这个机会填补空白或细节作为患者教育。
使患者的经历普遍化或正常化,例如,表明“很多男人最初都不愿意问这个问题”,
筛查男性性传播感染
对男性进行性传播感染筛查是一个具有挑战性的问题。没有足够的证据表明男性性传播感染筛查以及随后的有效治疗可以改变随后的性行为或减少女性性传播感染的发病率或后遗症。筛查 STI 行为或统计风险较低的无症状男性并未显示出临床有效或成本效益,并且在低风险人群中进行大量假阳性检测的可能性可能会导致成本增加,就诊、焦虑和进一步测试,可能带来的益处有限。不同的组织通常会提出不同的筛查建议,所有这些建议都受到 STI 筛查对患者和人群健康影响的证据不足的限制。 与其他疾病预防工作一样,医生和其他提供者应专注于评估个体患者因素并确定个性化和适当的筛查计划以解决患者的健康风险。作为一个广泛的总结建议,目前建议对特定年龄组的 HIV 和丙型肝炎进行普遍筛查,而一般而言,男性患者的 STI 筛查仅限于高风险人群。
衣原体和淋病筛查测试
虽然所有 STI 测试在诊断准确性、适当的测试方法和可能的确认测试方面都存在类似问题,但近年来男性最常见的 STI 衣原体和淋病的筛查和诊断测试的性质发生了最大的变化。在具体解决筛查建议之前,查看当前针对这些感染的检测建议会很有帮助。
USPSTF 不建议对风险未增加的无症状男性进行 STI 筛查。USPSTF 建议对从事高危性行为的男性进行 HIV 和梅毒筛查 [ 23 ]。如果梅毒的地理或社区风险或患病率高到足以证明基于人群的检测是合理的,则应提供梅毒筛查,尽管这些参数没有特定的临界值来表明需要筛查。以下部分将总结男性 STI 筛查建议;然而,如上所述,重要的是医生要全面了解性病史,以评估患者是否有高危性行为。在 MSM 中,在决定提供哪些筛查测试时,重点关注高风险性行为而不是性取向是很重要的。
虽然男性 STI 的表现症状、危险因素、临床特征、诊断和管理与女性非常相似,但仍存在重要差异。男性可能因多种 STI 致病微生物而感染无症状感染的风险更大,并且他们在获得护理方面可能存在重大延误。男性没有相当于常规的巴氏试验,许多年轻的成年男性可能很少或没有理由进行常规的健康维护访问。为减少性传播感染风险向男性提供性行为咨询可能需要与女性不同,以说明文化、感知的社会角色、对性行为的期望、大众媒体的作用和其他因素的重要差异。专注于维护男性决策权或其他社会角色的沟通方法可能更有效地获得他们的积极参与和坚持治疗。男性性传播感染的治疗建议与女性相同,但筛查建议有显着差异,对无症状男性检测的重视程度较低,而对基于高危性行为的筛查更为重视。基于此类行为的更高统计可能性,MSM 对 STI 筛查有不同的建议。 虽然女性患者在性传播感染的识别和治疗方面已成为大多数临床关注的焦点,但男性患者代表了一个重要且有时被忽视的人群,其中性传播感染识别和治疗对公众和个人的健康益处是相当可观的。