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肾功能减退患者主要表现为肾小球滤过率降低。 这是一批生理情况特殊的患者。对因为各种原因（比如癌症晚期、急慢性胰腺炎等）导致的疼痛，如何选用并选用效果好的镇痛药是临床一线医师的必备知识点。合适的镇痛药不仅能显著缓解患者疼痛，还能有效降低因其他疼痛药带来的诸多不良反应，快速控制临床症状。 在临床实际接诊中，经常遇到癌症患者存在肾功能不全。 一项来自15个中心的4684例癌症患者数据显示，57.4%患者存在肾功能异常。可以说，肾功能不全在癌症患者中可能占据相当的比例。  癌性疼痛的病因包括：因放化疗导致的持续性周围外周神经性病变疼痛，辐射诱导性的神经丛疼痛病变以及长期慢性炎症性改变的疼痛。不少癌肿甚至接近一半的病人都会存在不同程度的疼痛，比如胰腺癌。 WHO的疼痛治疗策略三阶段是目前疼痛控制的主要依据。   一阶段镇痛选用：对乙酰氨基酚等非甾体抗炎药。 二阶段镇痛选用：曲马多、可待因等弱阿片类药。
三阶段镇痛选用：羟考酮、芬太尼、哌替啶、吗啡、美沙酮、氢吗啡酮等强阿片药物。 羟考酮主要通过CYP3A4酶在肝脏代谢为去甲羟考酮等，也是均通过肾脏滤过。吗啡的代谢下游产物M3G和M6G的代谢均与肾脏的肌酐清除率密切相关。肾功能不全患者更容易因吗啡代谢而蓄积相应产物。 实际应用中，阿片类药物，也是治疗肾功能不全的癌性疼痛的主要手段。 肾功能不全患者对药物的选择主要存在的问题是，影响药物的代谢与排泄，导致药物蓄积，从而产生不同于普通药物代谢后的体内剂量的改变，这种剂量的改变可能是数倍的，也可能是完全不同数量级的。因此，选择合适的药物达到安全的疼痛控制是非常必要的。 肾功能衰竭患者在使用二阶疼痛控制用药曲马多后，相应不良事件可显著增加。因此，使用曲马多需要根据GFR来调整曲马多的使用剂量或改变使用时程。每日最大剂量不超过200mg。 芬太尼是合成型阿片类药物，镇痛效果优于吗啡高达100倍。目前使用最广泛的是芬太尼贴剂。主要经过肝脏CYP3A4酶代谢为无药理活性的下游产物去甲芬太尼，然后经过肾脏排泄。
 所以，芬太尼透皮贴剂在肾功能不全患者中是相对安全。 但是对于肾功能严重衰竭的患者，考虑到不到10%的芬太尼原剂可能常规肾脏滤过会受到影响，因此仍然需要考虑具体临床情况。GFR在50以上可考虑直接原剂量，而50以下，则考虑25-50%减量。 羟考酮，相比吗啡，在肾功能不全患者中使用仍然可存在较稳定的药物代谢浓度。在轻中度肾功能不全中可考虑使用。使用方案类同芬太尼，GFR在50以上可考虑直接原剂量，而50以下，则考虑25-50%减量。 另外还有可考虑使用在肾功能不全患者的镇痛药，丁丙诺啡（肾功能不全患者无需调整剂量）、美沙酮（无需调整剂量）和氢吗啡酮。
可待因及其代谢产物的清除率会因患者肾功能不全而显著降低。而半衰期从2-3小时可显著延长到18小时。这种显著延长会导致严重的不良反应，因此，相比其他阿片类，可待因是禁用的。而吗啡，因其代谢产物M6G可能严重蓄积导致神经毒性，而在肾功能衰竭的患者中尽量少用。 而对于透析患者的疼痛控制，可待因依旧是禁用的。曲马多可用常规剂量。而芬太尼也属于透析患者的镇痛一线用药。 那么，为什么一阶的镇痛药，非甾体类抗炎药（NSAIDS）为什么不用于肾功能不全患者呢？ 非甾体抗炎药（NSAIDS）具有良好的解热镇痛抗炎效果。比如氟比洛芬酯。  说明书中的适应证为：术后疼痛与癌性疼痛。 对中等程度的牙痛、头痛、神经痛、肌肉疼痛以及关节疼痛也有明显的镇痛效果。不同于吗啡类，氟比洛芬酯长期使用无成瘾性。在机制上，其主要作用外周的前列腺素生成，从而抑制疼痛。 通过研究其药代动力学，发现氟比洛芬酯进入体内后不到十分钟，即可达到峰值，持续时间6小时左右。一天内约一半的代谢物从肾脏滤除。 严格从机制来分析，非甾体抗炎药主要适用于轻度至中度的疼痛，尤其是肌肉骨骼疼痛，对术后镇痛的效果较好，但是慢性疼痛的作用尚未得到证实。 此外，慢性疼痛如果采用了非甾体抗炎药，往往还会因为各种并发症（胃病、心血管问题）而进一步增加额外的药物使用负担。 以对乙酰氨基酚片为例，对慢性疼痛的疗效缺乏，对乙酰氨基酚每日最大剂量3g，长期使用会存在肝脏损害。 因此，对于肾功能不全的患者来说，对非甾体类抗炎药的镇痛使用是要审慎的。“严重的肾系统功能障碍的患者”禁用。  举例： 住院病人，肾功能不全，首次因疼痛给药为吗啡，但是给药频次较多。采用芬太尼贴剂。但是芬太尼贴剂起效时间通常在12小时后。因此，12小时内的疼痛需要额外添加其他阿片类镇痛作为背景给药。考虑羟考酮缓释片，1小时内起效，可维持12小时。 需要注意的额外情况：避免芬太尼贴剂与热源接触，导致的药物剂量迅速进入体内。如果疼痛患者在使用芬太尼贴剂时出现高热38度以上，请及时去除贴剂，更换镇痛方案。 总结 对于肾功能不全患者的癌性疼痛，可用三阶的芬太尼贴剂。 |
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