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出品 | 社工客（ID：shegongke） 作者 | 杨雁 林莲英 单位 | 深圳市龙岗区春暖社工服务中心  （一）基本资料 服务对象姓名：阿香（化名） 性别：女 年龄：22岁 结案情况：已结案 （二）个案背景资料 1. 接案原因 服务对象由糖尿病专科医生转介，其是一位初诊糖尿病患者，存在了解糖尿病知识、如何科学管理疾病、如何控制血糖以及如何接纳患病事实等多方面需求。 2. 健康情况 服务对象因入职体检发现血糖升高，无糖尿病典型症状及并发症，后经深圳市龙岗区第三人民医院进一步系统诊治，确诊为2型糖尿病。服务对象身高160cm，体重44kg，BMI值为17.2，属体重过低，其入院时糖化血红蛋白12.3%，指尖空腹血糖11.3mmol/L，住院期间予胰岛素规律降血糖处理。 3. 生活习惯 服务对象自述近两年存在个人食量增大、喜甜食及缺乏运动的情况。 4. 经济方面 服务对象购有深圳社保，其父母在深圳购有房产，兄弟姐妹均为白领，无就医经济压力。 5. 社会支持 服务对象父母均在深圳，其周末回家与父母同住，平时上班与姐姐同住，可满足糖尿病饮食控制的多样化及清淡饮食的需求，且家庭和谐，家属能提供心理上的支持。其公司在服务对象检查出高血糖后，暂时不予其入职，但待其治疗血糖达到平稳后，可予办理入职。 6. 情绪状况 服务对象被确诊为糖尿病后非常震惊，心理上不能接受，并且不了解糖尿病相关知识，不知道如何应对疾病，对未来生活担心，所以情绪焦虑。 7. 服务对象优势 服务对象学历高，逻辑思维能力、表达能力以及学习能力都较强，且控糖积极性高，其工作比较灵活自主，利于出院后的饮食、运动控制。 （一）问题与需求分析 1.学习管理糖尿病知识的需求 服务对象初诊糖尿病，对糖尿病相关知识不了解。 2.情绪疏导、心理支持的需求 服务对象因确诊突然，毫无心理准备且对糖尿病有关知识和管理不了解，对应对、适应慢性疾病的生活缺乏信心，进而产生焦虑情绪。 3.出院后糖尿病管理的需求 服务对象出院后需运用糖尿病“五驾马车”的知识管理糖尿病，但其出院后可能尚未适应疾病，加上疫情、工作的影响，其不便频繁去门诊就诊，为协助其及时控制好血糖，经与其达成服务协议，社工需为其提供1-3个月的跟进服务。 （二）案例介入理论 1. “全人健康”发展模式的问题分析 “全人健康”发展模式，关注患者的“身”、“心”、“社”、“灵”全方位的需求：身体方面，关注患者医学监测、用药指导，以及监督患者医嘱严格遵守； 心理方面，需改变慢病患者的认知，从而影响其行为模式，并对心理动力不足的慢病患者采取心理干预的方法； 社交方面，挖掘患者的资源，包括来自家庭、组织、社区和社会，从微观、中观到宏观环境方面的资源支持；灵性方面，关注慢病患者的生命价值和意义，了解患者所重视的最重要和最有价值的方面，并给予陪伴和支持。根据“全人健康”模式，对于糖尿病患者来说，社工不仅要在身体方面给予关心，还在其心理、社交和灵性方面给予积极的支持。 其中，在身体方面，社工主要与医护人员一起通过血糖监测、用药以及监督患者严格遵循医嘱等对糖尿病患者进行管理；在心理方面，则主要通过宣教改变糖尿病患者的认知从而提升其控糖依从性，并对控糖心理动力不足的糖尿病患者采取心理干预的方法，以增强控糖积极性，以此为有需要的糖尿病患者提供辅导支持； 而社交层面则主要协助糖尿病患者挖掘包括来自社工、医护人员、糖友、医院、家庭、国家慢病政策等，从微观、中观到宏观环境方面的资源支持；在灵性层面，社工可通过倾听、陪伴和支持，关注糖尿病患者的生命价值和意义，促使其意识到疾病是一把双刃剑，在应对疾病的同时，亦能磨炼自己，同时增加其与亲人之间的关系，从而更好地提升糖尿病患者生命的质量。 （一）服务目标 总目标：通过协助服务对象学习糖尿病管理的“五驾马车”知识，并且为其提供心理支持、搭建社会支持系统及出院后的血糖跟进服务，使其提升对糖尿病管理知识的认知，提高其依从性，尽快适应慢性病生活，提升面其对未来生活的信心。 具体目标： 1.身体方面：服务对象住院期间，社工拓展其糖尿病管理知识，提高其疾病知识知晓度，提升其管理疾病的能力与信心；其出院1-3个月后，通过社工及糖尿病专科医生的跟进，使其血糖达到平稳，较好适应糖尿病。 2.心理方面：协助服务对象接受突然确诊糖尿病带来的冲击、帮助其缓解焦虑情绪及压力，学会理性应对、接纳糖尿病； 3.社交层面:扩大服务对象的社会支持网络，挖掘其家庭、同路人（糖友）等非正式社会支持网络，搭建社工、医生、医院等正式社会支持网络，联合为其提供强有力的糖尿病管理支持。 4.灵性层面：促使服务对象意识到疾病是一把双刃剑，在应对疾病的同时，亦能磨炼自己，给自己带来成长，同时促进其与亲人之间的关系。 （二）服务策略 1.与服务对象分享糖尿病管理的“五驾马车”知识（个人学习、饮食控制、运动控制、血糖检测、药物控制），提升其对糖尿病管理知识的认知，使其树立应对糖尿病的信心；关注其在院及出院后的血糖控制方法、结果等情况，及时与其总结，鼓励、引导其坚持控制血糖，提升其控制糖尿病的依从性并科学控糖； 2.关注服务对象的病情及心理状况，以诚恳接纳的态度与其一同分析当前困难，一同商讨应对糖尿病的办法； 3.为服务对象挖掘家庭、同路人（糖友）等非正式社会支持网络，提升其适应糖尿病的信心；为其搭建起社工、糖尿病专科医生、医院等正式支持系统，为其提供社工联合糖尿病专科医生跟进血糖的服务，其出院后，为其提供专业的饮食、运动等指导，促使其尽快适应糖尿病。 4.在服务过程中社工提供力所能及的倾听、陪伴和支持，了解其所重视的生活中最重要和最有价值的方面，协作其挖掘由疾病带来的生命价值和意义。 （一）第一阶段 目标：收集资料，评估问题，建立关系 社工了解到，服务对象由入职体检发现高血糖，后经进一步住院诊断，确诊为2型糖尿病，因其才22岁、无高血糖症状、无家族遗传史、身体消瘦，自认为无糖尿病风险，所以其对于确诊糖尿病很震惊，心理上不接受，并且由于不了解糖尿病相关知识，其对于如何应对糖尿病手足无措。 社工与其分享，糖尿病很常见，并且越来越年轻化，糖尿病不可怕，可怕的是并发症，若其能自律控糖，此后的生活是和普通人一样的，以此缓解其心理压力并提高其对糖尿病的重视，并且通过糖友类似的控糖经验分享来增强服务对象控制、适应糖尿病的信心，提升其控糖的积极性。社工运用同理、积极关注、倾听等支持技巧，让服务对象感受到被关怀和理解，疏导其情绪，因此，社工与服务对象建立了良好的专业关系。 （二）第二阶段 目标：增能赋权，分享糖尿病控制的“五驾马车”知识，制定控糖计划 在初步评估的基础上，社工鼓励服务对象住院期间积极配合医护人员控制血糖，并与其分享糖尿病自我管理“五驾马车”的知识，一起制定出院后的控糖计划。 社工为其讲解糖尿病饮食控制及运动控制知识，协助其学习如何根据自己的身高体重、体力劳动等制定私人食谱；与其分享糖尿病运动控制的最佳时间及运动方式；为其讲解出院后监测血糖的时间、频率，分享血糖记录的方法及如何根据血糖记录表调整饮食、运动、用药，同时分享糖友类似经验的控糖成效，并与其制定出院后的血糖跟进计划及饮食、运动计划。 以上的社工服务，提升了服务对象出院后管理糖尿病的依从性、积极性及应对疾病的信心与能力。 为了增强服务对象适应糖尿病的信心，社工着眼于挖掘其优势。社工鼓励服务对象，其文化程度高、学习能力强，应该很快就能掌握糖尿病管理的知识，并且其管理糖尿病的积极性高、依从性高，相信其很快就能达到血糖平稳并适应糖尿病。 同时，为了给服务对象提供专业化、标准化的服务，社工赠予其糖尿病患者教育手册、糖尿病患者饮食指导、血糖监测时间表、血糖记录表、胰岛素腹部注射定位卡等资料、表格，使其持续学习、增能，并规范、科学控糖，从而协助其从问题堆中走出来，蜕变成一个问题解决者、行动者。 （三）第三阶段 目标：搭建社会支持网络，持续提升服务对象管理糖尿病的信心 随后，社工了解到服务对象与家人同住，能满足其饮食清淡、多样化的需求，同时家人可为其疏导情绪；其血糖控制稳定出院后，可继续入职，且工作相对灵活，可以自由运动；其购有深圳一档社保，住院可报销，出院后可到社康进行慢病管理登记，享受国家慢病管理的优惠政策及慢病管理服务，同时缓解糖尿病治疗带来的经济压力； 社工与医院的糖尿病专科医生联合，可为其提供出院后1-3个月专业化的血糖跟进服务；同时社工搭建起同路人支持平台，邀请其加入糖友交流群，其住院期间及出院后均可享受社工及医生提供的持续性服务，并可与糖友交流控糖经验。社工鼓励其出院后利用家庭、工作、社会保障、社工、专科医生、社康、糖友群等资源优势，严格控制血糖，持续提升其管理糖尿病的信心。 （四）第四阶段 目标：医社联合，跟进控糖，促使服务对象适应糖尿病 服务对象经住院规律控制血糖平稳后出院，开始自我管理糖尿病。社工联合深圳市龙岗区第三人民医院的糖尿病专科医生，按计划为其提供1-3个月的血糖跟进服务，第一个月，每周至少1次跟进。 服务对象坚持每天监测、记录血糖，同时详细记录饮食和运动，社工及糖尿病专科医生根据服务对象的血糖、饮食运动记录表，针对血糖数据为其提供调整饮食、运动指导，同时血糖记录表也是专科医生为其调整药量的依据。 出院后的第一个星期，服务对象血糖控制良好，并且根据医嘱将胰岛素减量，后两周内血糖亦较平稳；但此后的两周时间，由于其所在地疫情管控，居家办公，导致其购物不方便饮食偏单一、活动量减小运动不规律，因此其血糖虽然整体控制达标，但较之前稍差，社工提倡其尽量多样化饮食，专科医生建议其加强运动。 在此期间，服务对象情绪较焦虑，社工及专科医生安慰、鼓励服务对象：其整体控制效果较好，血糖偶有波动不用太担心，请其多尝试食物种类，坚持记录，记录一段时间后自己便能分析、总结出适合自己的饮食及运动规律。而社工亦一直肯定服务对象的积极性及依从性，鼓励其继续坚持，相信其一定能将血糖控制好。 经过近2个月的持续跟进，服务对象的血糖终于达到理想的平稳状态，其亦能根据自己的血糖记录表分析血糖与饮食、运动的规律，并且适应了糖尿病管理的生活习惯，后续不再需要社工频繁跟进。 （一）个案目标达成情况的评估 个案服务目标初步达成：通过社工及糖尿病专科医生的介入，服务对象通过在院期间及出院后的治疗、控制，血糖达到平稳。 服务对象认知与行为层面都有了正向蜕变，从刚开始的饮食单一、不爱运动，转变为科学饮食、规律运动的良好生活习惯，从刚开始的缺乏糖尿病管理知识，逐渐成长为掌握了糖尿病管理知识和方法、充满信心与勇气的人，较好适应糖尿病。 身体方面：服务对象从刚开始血糖不稳定，不知道如何应对糖尿病，到后来学习到了糖尿病自我管理的“五驾马车”知识，最终能运用饮食控制、运动控制等知识来控制好血糖，适应糖尿病，提升了自身健康意识和应对困境的能力，达到了学以致用、独立解决问题的目标。 心理方面：服务对象从最初对确诊糖尿病手足无措、焦虑，到后来接纳患病事实，积极乐观地应对糖尿病；从起初缺乏糖尿病管理知识、缺乏信心，到后来一步步地成长和蜕变，逐步摆脱此前的困境，树立控糖信心。 社交方面：服务对象患病之初只有家人的支持，通过社工的介入，为其逐步搭建起包括社工、专科医生、病友志愿者等强有力的社会支持网络，助力其在患病的过程中获得积极的支持。 灵性层面：服务对象从开始不接受糖尿病，至意识到疾病是一把双刃剑，在应对疾病的同时，亦提升了面对生活困难的信心和勇气，同时增强了与亲人之间的关系。 （二）工作员自评 社工以真诚为名片，与服务对象建立了专业关系；同时，以服务对象需求为视角，提供能够回应其实际需求的专业社工服务，包括糖尿病管理知识分享、联合糖尿病专科医生开展血糖跟进服务、提供饮食及运动指导、提供心理上的安慰和情绪上的支持；利用优势视角积极关注服务对象的优势与潜力，持续地给予肯定和鼓励，提升其控糖信心，促使其积极面对困难并寻求对策。社工在陪伴服务对象成长的过程中，自己也跟着一起体验辅导经验的成长。 从确诊至今，服务对象的血糖虽偶有波动，但整体趋于平稳，并且其掌握了糖尿病自我管理的知识和方法，总结出适合自己的的饮食、运动规律去控制血糖，较好适应糖尿病。因此为其提供近2个月的血糖跟进服务后，社工与其商议结案，并回顾了这2个月以来的经历与感受。 其表示通过社工的服务、通过专科医生的专业支持，学到了很多糖尿病管理的知识，掌握了很多资源途径；尤其是心态发生了改变，其表示糖尿病管理的经历令其成长，不但提升了健康意识，而且提升了自己面对生活的信心和勇气；此外，疾病也使得其与家人的关系更加亲密，也更懂得亲情的珍贵。 服务对象表达了对医护人员和社工的感谢，社工亦肯定其的努力：其能运用现有资源及自身优势，积极地去学习和管理糖尿病，虽然期间历经波折但仍然坚持，其抗压及高依从性是血糖控制平稳的关键。 社工在本案例中承担了多种角色：服务提供者、倡导者、支持者、协调者、使能者、资源整合者等。 在本案例中，社工有几点体会： 第一，建立专业关系，真诚是最好的名片。社工借助专业知识，敏锐地评估到服务对象的需求，并在持续的服务中与其一起探寻控糖的方法。 通过真诚、接纳、同理心、鼓励等技巧取得其信任并建立良好的服务关系；通过分享糖尿病管理知识及同路人的控糖经验，提升其管理糖尿病的能力和信心；通过联合糖尿病专科医生为其提供饮食、运动指导，提升其控糖信心及依从性。 第二，服务对象是行动的主体。本案例中，服务对象控糖决心坚定，依从性高，能积极主动去解决问题；而在服务过程中，社工一直鼓励、肯定其控糖效果及积极性，进一步提升其控糖信心及依从性，最终使其适应糖尿病。 第三，医社联合，为服务对象提供强有力的专业支持。在本案例中，医社联合跟进血糖，为其提供专业的饮食、运动等指导，实现科学控糖；而社工在此过程亦进一步提升了糖尿病管理方面的知识；社工与医生的合作，促进了医社之间的沟通与交流。 |
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