青医 • 新技术丨Delta大通道，局麻下微创治疗重度椎管狭窄

 创新决胜未来。新技术、新项目的规范开展，将进一步提升医院的医疗技术水平、培养临床医学人才和更好的服务患者。2018年各科室共申报了53个新项目，新技术、新项目管理委员根据我院《新技术、新项目管理办法》及临床工作需要，进行了评议审核，从中筛选出27个优质项目作为标杆，逐一介绍。 

一个病例

70多岁孙先生患高血压、糖尿病、冠心病多年，让他更加痛苦不堪的是饱受腰痛并双下肢麻木、疼痛达5年之久，因畏惧传统开放手术的风险，一直坚持理疗、针灸等保守治疗，结果病情反复，并逐渐加重，孙先生站立行走就会感到双腿疼痛、麻木。他多次在岛城各家医院寻求治疗，得到的答案均是病情太重需行开放手术，最后慕名找到我院脊柱外科周传利医师就诊。

住院后，孙先生进一步完善检查，明确诊断。但在评估患者全身状况时，周传利发现了更复杂的状况：患者多发颅内动脉狭窄，右侧大脑中动脉完全闭塞，双侧大脑前、大脑后动脉不完全闭塞，左侧颈内动脉C4段动脉瘤。动脉瘤+类烟雾病的诊断直接证实各种传统手术方案均难以实现。

科室讨论认为：患者腰椎管狭窄症（L3/4、L4/5节段）诊断明确，中央椎管狭窄，手术需解决患者两条腿的问题。传统开放手术可以实现大范围的减压，能够解决患者目前的情况，但需全身麻醉，手术时间长、创伤较大、风险高，且需要丢失腰椎正常的活动度，患者难以承受的。两种微创方案：全麻显微镜辅助下借助Quadrant或Pipeline通道行腰椎管减压术，仍需全麻；经皮椎间镜技术，仅需局部麻醉，但不能解决患者双侧症状。

最后，手术团队决定采用最新的Delta大通道手术系统。Delta脊柱全内镜技术是新一代大通道脊柱全内镜手术系统，手术通道管直径为10mm，相对于常规经皮内镜而言可使用更大尺寸的磨钻头、枪式咬骨钳、髓核钳等手术器械，极大地增强了经皮内镜处理椎管狭窄的能力。手术创伤小、出血约10ml，术后恢复快、4-6小时即可下床活动。Delta脊柱全内镜手术将成为腰椎管狭窄症微创内镜手术的未来。

考虑到患者身体条件太差，局麻下卧床也不能太久，为了提高手术效率，团队选择常规内镜解决L3/4狭窄问题，Delta解决L4/5狭窄。手术历时3小时，出血不到10ml，一个1cm切口（Delta内镜），一个7mm切口（常规内镜），术前不需禁食，术中仅使用40ml麻醉药物，术后6小时即可下地，第2日即出院，1月后恢复日常体力劳动。

技术内容

1. 选择重度腰椎管狭窄症的患者，术前完善各项检查明确是否有全身麻醉的禁忌症，根据情况选择局麻或全麻；术前通过磁共振测量确定穿刺点及旁开距离；

2. 配制2%利多卡因20ml+1%罗哌卡因10ml+30ml生理盐水的局部麻醉用药；

3. 取俯卧位，腹部悬空，并手术床折刀位进一步扩大椎板间隙，在C或G型臂透视下定位责任间隙，选择合适的穿刺点；术区碘酊、酒精消毒，铺无菌巾单；

4. 沿定位穿刺点，由皮肤到皮下、腰背筋膜、肌肉、椎板间隙进行局部浸润麻醉，穿刺针沿椎板内侧缘到达黄韧带，透视确认穿刺的位置；

5. 安放逐级扩张的3级套管，向内推进时询问患者的感受，必要时再次推注一次麻醉药物，C型臂再次透视，经椎板间入路，需将Delta大通道放置到椎板间隙；

6. 连接椎间孔镜，观察椎板间隙上下缘或突出椎间盘、神经根及硬膜的位置关系，判断椎间盘与神经根、硬膜的解剖位置；使用高速磨钻打磨椎板上下缘，扩大椎板间隙，显露黄韧带；

7. 持续三升袋生理盐水持续冲洗下，嘱患者不断活动患肢，确认肌力无下降，使用射频消融进行止血、分离；根据情况决定先行对侧减压还是本侧减压；去除黄韧带以后，行双侧侧隐窝减压，显露神经根；手术切口用可吸收风险或皮肤粘合剂对合切口；翻身后，让患者直腿抬高患者，观察疼痛缓解的程度；

8. 术后平卧6小时，直接进食，6小时后可以佩戴腰围下地适当活动；指导双下肢及腰背肌功能锻炼，逐步恢复日常生活和工作。

技术优势

1. 采用局部麻醉的麻醉方式，不使用全身麻醉。重度腰椎管狭窄症的病人大多为老年人，身体免疫力下降，全身一般状况较差，对于全身麻醉耐受均较差，即使能够耐受，术后也需要很长的时间来恢复。而局部麻醉对患者的全身血液动力学影响极小，且能够保证穿刺过程中神经根的敏感性，为穿刺提供准确的定位信息，即能够在保持清醒的情况下双下肢活动自如，且无明显疼痛感，随时和术者保持互动，大大提高了手术的安全性，且患者术中、术后无明显不适，真正达到了微创的理念。

2. 不破坏脊柱稳定性，最大程度保留了正常解剖结构，无需使用任何内置物，真正体现了精准外科的理念。借助于精准穿刺置管、可视化、镜下放大术野、持续水冲洗、术后冲洗及引流等操作步骤，能够达到与传统开放手术相一致的临床疗效，且大大减少了并发症的发生。

3. 借助Delta大通道特有的工具及镜下动力、钬激光等先进的设备，可以处理严重的骨质增生与韧带骨化，大大提高了手术效率，可以实现同开放手术相一致的减压效果。

Delta大通道系统在脊柱外科的成功运用，是“开放手术微创化、微创手术开放化”的典范，真正实现了开放手术与微创手术的融合，且将微创技术成功应用到了腰椎、颈椎、胸椎各个领域，造福了更多的患者。