妇人“悲伤欲哭1年余”，用这两个方子治好了

杨震，中医内科主任医师，第四届国医大师，首届全国名中医、陕西省名老中医，西安市中医医院名誉院长、教授，中国中医科学院博士研究生导师。享受国务院政府特殊津贴专家，第三、四、五、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。

在丹溪学派传承人王新午、清代御医黄元御传人麻瑞亭两位先生学术思想启迪下，杨震提出“相火气机学说”，创新性提出“六型相火”及“治肝五论”，补充了相火学说治疗分型的不足，丰富完善了中医肝脏生理病理理论。在肝胆病方面，他执简驭繁，归纳“治肝十法”、经验方40余首，应用于临床，疗效显著。

张某，女，45岁，以“悲伤欲哭1年余”为主诉，于2018年5月8日初诊。

患者4年前因其爱人肝癌去世，心情不畅，1年前出现明显的情绪低落，悲伤欲哭，于我院就诊，给予中药治疗，曾先后口服逍遥丸、百合地黄丸、黄连温胆汤等加减治疗，服药后情志较前有所好转，但仍有反复，为求进一步治疗，前来就诊。刻下症见：乏力，情志不畅，悲伤欲哭，时胆怯，无精打采，胃脘痞满，两侧胸胁下胀满，食欲欠佳，夜休差，多梦，小便正常，大便不成形。右脉沉弦，左脉沉弦、寸关大。舌红，苔薄黄腻，舌边尖红，有齿痕，舌下络脉粗。既往史：胆结石术后10年。

中医诊断：郁证。

中医证型：肝经郁热。

治法：疏肝解郁，散热安神。

处方：解郁合欢汤加安神定志汤加味。

合欢皮15g，麦冬10g，天冬10g，白芍15g，大青叶10g，牡丹皮10g，郁金10g，佛手10g，香橼10g，白茅根15g，茜草15g，茯苓15g，茯神30g，党参30g，远志15g，石菖蒲15g，龙齿15g。7剂，水煎300mL分早晚空腹服，日1剂。

二诊：患者全身乏困、多梦较前好转，仍时想哭，但较前次数减少，仍胃脘痞满，口中异味，恶心，双侧胸胁下胀满不适，纳食一般，食欲差，多梦，小便灼热感明显，时感外阴瘙痒，白带偏黄，大便通畅偏黏滞。舌边尖红，有齿痕，苔薄黄稍腻，舌下络脉迂曲。脉沉细弦。

继上方加瓜蒌仁20g，降香12g，甘松12g，百合20g。14剂，水煎300mL，分早晚空腹温服，日1剂。

三诊：上述症状均有所缓解，现觉遇事后易紧张胆怯，头晕，纳食一般，口淡无味，多梦较前改善，小腹抽痛不适，小便灼热感不明显、色偏黄，大便正常、1次/日。舌边尖红，有齿痕，苔薄黄根腻，舌下络脉迂曲。右脉沉细、弦稍滑，左脉沉弦关大。予上方加茜草、川连、干姜、败酱草、降香、沉香曲、槟榔、山楂。

具体方药如下：合欢皮15g，麦冬10g，天冬10g，白芍15g，大青叶10g，丹皮10g，郁金10g，佛手10g，香橼10g，白茅根15g，茜草15g，川连8g，干姜8g，败酱草20g，降香12g，沉香曲6g，槟榔12g，山楂12g。14剂，水煎300mL，分早晚空腹温服，日1剂。

服上方2周，患者心情好转，未觉想哭，全身乏困、胃脘痞满、胸胁下胀满等症状渐愈。

按语：郁，《说文解字》解释为“木丛者”。本义为丛生的草木，引申出“积聚、积滞”义。后在《楚辞》中有“愿假簧以舒忧兮，志纡郁其难释”，其中“纡郁其难释”，即几经蕴结的苦闷、忧愁，难以化解消释。中医学关于“郁”的理论最早见于《内经》，认为情志的任何变动都可使机体失调，进而引起各种病变。后张仲景在《伤寒论》中提到“郁”时，曰“上焦怫郁，脏气相熏，口烂食龂也”。《金匮要略》中百合病、脏燥，以及被后世所称“梅核气”等均提及情志不畅，气机郁滞等相关病证。《丹溪心法·六郁》中提出“气血冲和，万病不生；一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁”，并在《内经》理论基础上，综合六淫、七情等内外病因，创立了“气、血、痰、火、湿、食”的六郁学说。

关于郁证的治疗，《素问·六元正纪大论》说：“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之。”汉代张仲景《金匮要略》中对肝郁证提出“四逆散”以疏达肝郁，朱丹溪在《丹溪心法》中用芍术丸（越鞠丸）治六郁。

目前中医对于郁证的治疗，多以肝气郁结为核心，而以疏肝理气开郁为法。但该病服药时间一般较长，疏肝理气之剂近期疗效尚可，常服易耗气伤阴，久而气阴两虚，而用“相火学说”为指导辨治郁证，疗效显著。

杨震老师认为，郁证的病变基础是“气火内郁，郁热相火”，主要以“内郁”为主，且有火郁迫阴之势，调治本证，应本“见微知著”的原则。张山雷《脏腑药式补正》曰：“肝气乃病理之一大门，善调其肝，以治百病。”善调其肝，就是要运用疏肝、养肝、清肝的方法，使气火不致向伤阴方面转化，具体应依《内经》“木郁达之，火郁发之”的原则，综合疏、平、抑、调、柔各法，选用辛、酸、甘、苦、咸之类药味，自拟“解郁合欢汤”加减。

方中以合欢皮为君，解郁安神，调肝木之横逆而不伤肝阴；白芍、佛手为臣，敛阴柔肝，解郁和中，防郁热伤阴；牡丹皮、茜草、天冬、麦冬、百合凉血养阴，防郁火；百合甘、微寒，归肺、心、胃经，滋阴润肺，强肺金以抑肝木；鸡内金甘、平，归脾、胃经，属土，“见肝之病，当先实脾”，实以防传変；香橼入肝经为使。诸药合用，共奏疏郁、平逆、清火养阴之效。

本案患者因爱人逝去，忧思成疾，肝气郁滞，伤及中焦，气机升降失常，郁久化热，耗伤阴血。杨老师给予解郁合欢汤调畅气机、顾护阴液，合安神定志丸健脾益气、养心安神，总以调肝脾、畅气机、安心神、解郁疾为原则。

本文节选自《杨震临床带教录》。