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《Journal of Clinical Oncology》杂志2022年5月 13日在线发表美国David Schiff , Hans Messersmith , Priscilla K Brastianos ,等撰写的《脑转移瘤的放射治疗:认可ASTRO指南的指南。ASCORadiation Therapy for Brain Metastases: ASCO Guideline Endorsement of ASTRO Guideline》（doi: 10.1200/JCO.22.00333.）。
目的: 美国放射肿瘤学协会( American Society of Radiation Oncology ，ASTRO)已经制定了一份针对脑转移瘤的适当放射治疗指南。ASCO（美国肿瘤临床肿瘤学会）有一个政策和一套程序批准临床实践指南，已由其他专业组织发展。 方法: 对《放射治疗脑转移瘤:ASTRO临床实践指南》2版进行起改进作用的严谨性的审查（reviewed for developmental rigor by methodologists）。ASCO认可小组（An ASCO Endorsement Panel）随后审查了内容和建议。 结果: ASCO认可小组确定，来自于2022年5月6日发布的ASTRO指南的建议是明确的、彻底的，并基于最相关的科学证据（clear, thorough, and based upon the most relevant scientific evidence.）。ASCO认可《放射治疗脑转移瘤:ASTRO临床实践指南》。 建议: 在指南中，推荐立体定向放射外科治疗(SRS)给东部合作肿瘤组表现状态为0-2和最多4个完整脑转移瘤的患者，有条件推荐给10个完整脑转移瘤的患者。该指南在转移瘤大小的基础上提供了详细的剂量和分割建议。对于已切除脑转移瘤的患者，建议放射治疗(SRS或全脑放疗[WBRT])以改善颅内疾病控制；如果有有限数目的额外脑转移瘤，建议SRS治疗优于WBRT。对于不适合手术和/或SRS治疗的预后良好且有脑转移瘤的患者，建议WBRT，且尽可能回避海马，并建议添加美金刚胺。对于有脑转移瘤的患者，有条件地建议将单次分割脑组织的V12Gy限制≦10cm3。更多信息请访问www./neurooncology-guidelines。 引言 美国临床肿瘤学会(ASCO)、神经肿瘤学学会(SNO)和美国放射肿瘤学学会(ASTRO)于2021年12月21日发布了一份关于脑转移瘤治疗的联合指南。提出了脑转移瘤患者使用放射治疗的一般建议。然而，ASTRO认识到需要更详细的建议，以解决特定剂量、分割方案、手术和和放疗的顺序，以及放射性坏死(一个没有在联合指南中讨论的主题)。为了满足这一需求，ASTRO形成治疗脑转移瘤的放射治疗指南，因为联合指南和ASTRO指南是与几个共同的小组成员同时制定的，为了更广泛地传播和理想地增加对这些重要建议的吸收和使用，ASTRO指南是ASCO认可的主要考虑对象。
最重要的内容 脑转移瘤的放射治疗:ASCO指南认可ASTRO指南 ASCO认可《放射治疗脑转移瘤:ASTRO临床实践指南》2版 指南问题 KQ1:对于完整脑转移瘤患者，什么是单纯立体定向放射手术(SRS)的适应证? KQ2:什么是对已切除脑转移瘤患者进行观察、术前SRS、术后SRS或全脑放疗(WBRT)的适应证 ? KQ3:什么是WBRT治疗完整脑转移瘤患者的适应证? KQ4:对于脑转移瘤患者，WBRT和/或SRS治疗有什么症状性放射性坏死的风险? 目标人群 脑转移瘤患者。 目标受众 放射肿瘤科医生、神经外科医生、医学物理师、从事多学科医疗的临床医生以及脑转移留患者。 方法 在系统综述医学文献的基础上，召集了一个ASCO专家小组考虑批准美国放射肿瘤学协会(ASTRO)的放射治疗脑转移瘤的建议。ASCO专家小组通过审议《第二项议定》审查文书的结果，审议了ASTRO指南所采用的方法。ASCO专家小组仔细审查了ASTRO指南的内容，以确定ASCO认可的适当性。 推荐 这些研究问题和建议转载自ASTRO指南。附录表A2(仅在线)描述了ASTRO建议定义的证据质量和强度。 推荐KQ1.1。对于东部合作肿瘤组(ECOG)表现状态为0-2和有多达4个完整脑转移瘤的患者，建议采用SRS治疗(证据质量:高;推荐力度:强)。 推荐KQ1.2。对于ECOG表现状态为0-2和有5-10个完整脑转移瘤的患者，有条件推荐SRS治疗(证据质量:低;推荐力度:有条件)。 推荐KQ1.3。建议对测得直径<2cm的完整脑转移瘤患者进行单次分割SRS治疗，剂量为2000 - 2400 cGy(证据质量:中等;推荐力度:强)。 实施备注： 如果选择多次分割SRS治疗(如V12Gy>10 cm3[见KQ4])，选项包括3次分割2700 cGy或5次分割3000 cGy。 推荐KQ1.4。对于测得直径≧2 cm至<3 cm的完整脑转移瘤患者，有条件推荐单次分割SRS使用1800cGy或多次分割SRS(例如，3次分割，2700 cG或5次分割，3000 cGy)(见KQ4;证据质量:低;推荐力度:有条件)。 推荐KQ1.5。对于测得直径≧3cm至4cm的完整脑转移瘤患者，有条件推荐采用多次分割SRS治疗(例如，3次分割，2700 cG或5次分割，3000 cGy)(证据质量:低;推荐力度:有条件)。 实施备注: ●如果选择单次分割SRS治疗，可使用高达1,500 cGy的剂量(见KQ4)。 ●建议与神经外科进行多学科讨论，考虑无论肿瘤大小，手术切除所有已引起肿块占位效应的肿瘤。 推荐KQ1.6。对于测得直径>4cm的完整脑转移瘤患者，有条件推荐手术，如果手术不可行，建议采用多次分割SRS，而不是单次分割SRS(证据质量:低;推荐力度:有条件)。 实施备注 在证据有限的情况下，不建议（discourage）SRS治疗大小>6厘米的肿瘤。 推荐KQ1.7。对于有症状的脑转移瘤患者，如果适合局部治疗和中枢神经系统活性全身治疗，则推荐先期局部治疗(证据质量:低;推荐力度:强)。 推荐KQ1.8。对于符合中枢神经系统活性全身治疗条件的无症状脑转移瘤患者，有条件推荐多学科和以患者为中心的决策，以决定是否可以安全推迟局部治疗(证据质量:专家意见;推荐力度:有条件)。 实施备注： 推迟局部治疗的决定应考虑脑转移的大小、在脑实质中的部位、转移的数目、对特定系统治疗的应答反应可能性、可以获取密切的神经肿瘤监测和补救性治疗的可得性等因素。 推荐KQ2.1。对于已切除脑转移瘤的患者，建议采用放射治疗(SRS或WBRT)来改善颅内疾病控制(证据质量:高;推荐力度:强)。 推荐KQ2.2。对于已切除脑转移瘤的患者且有有限数目的其他脑转移瘤，推荐SRS治疗优于WBRT，以保护神经认知功能和患者报告的生活质量(QoL）；证据质量:中等;推荐力度:强)。 推荐KQ2.3。对于计划切除脑转移瘤的患者，有条件地推荐术前SRS治疗作为术后SRS治疗的潜在替代方案(证据质量:低;推荐力度:有条件)。 推荐KQ3.1。对于预后良好的患者(使用经验证的脑转移瘤预后指数估计)和不适合手术和/或SRS治疗的脑转移瘤患者，推荐WBRT(例如，3000 cGy / 10次分割)作为初始主要的治疗(见KQ1，推荐7和8，考虑进行全身治疗；证据质量:高;推荐力度:强)。 推荐KQ3.2。对于预后良好且有脑转移瘤的患者接受WBRT治疗，建议采用海马回避疗法(证据质量:高;推荐力度:强)。 实施备注： 海马回避不适用于靠近海马的脑转移瘤或有软脑膜病变的患者。 推荐KQ3.3。对于预后良好且接受WBRT或海马回避性WBRT治疗的脑转移瘤患者，建议加用美金刚胺(证据质量低;推荐力度:强)。 推荐KQ3.4。对于预后良好且有数目受限的脑转移瘤患者，不推荐SRS治疗加上常规WBRT辅助治疗(证据质量:高;推荐力度:强)。 实施备注： 为了最大限度达到颅内控制和/或当密切影像像监测结合额外的补救性治疗不可行时，可在SRS治疗之外提供辅助WBRT。 推荐KQ3.5。对于预后不良且有脑转移瘤的患者，建议早期引入姑息治疗以进行症状管理和照顾者支持(证据质量:中等;推荐力度:强)。 实施备注： ●应考虑仅提供支持性治疗(忽略WBRT)。 ●如果使用WBRT，则首选简短程(例如，5次分割)。 推荐KQ4.1。对于脑转移瘤患者，有条件地推荐将单次分割脑组织V12Gy(正常大脑加靶体积)限制在≦10 cm3(证据质量:低;推荐力度:有条件)。 实施备注： 对任何相关组织V12Gy>10cm3的脑转移瘤，可考虑分级SRS治疗，以降低放射性坏死的风险(见KQ1)。 额外的资源 更多的信息，包括一个附录，幻灯片集，临床工具和资源，可在www./neurooncology-guidelines获取。方法学手册(可在www./guideline-methodology获得)提供了关于用于开发本指南的方法的附加信息。患者信息可访问www.cancer.net。 《放射治疗脑转移瘤:ASTRO临床实践指南》可以在athttps:// www./Patient-Care-and-Research/Clinical-Practice-Statements找到链接。 ASCO认为，癌症临床试验对于告知医疗决策和改善癌症护理至关重要，所有患者都应该有机会参与。 ASCO指南认可过程概述 ASCO有政策和程序，以支持其他专业组织制定的实践指南。准则核准的目标是增加ASCO成员国可获得的经ASCO审查的高质量准则的数量。ASCO认可过程涉及ASCO工作人员使用《研究和评价准则评估II》(AGREE II)文书的发展严峻性分量表对候选准则的方法学质量进行评估(更多细节请参阅在线数据补充)。 免责声明 临床实践指南和在此发布的其他指南是由美国临床肿瘤学会(ASCO)提供，以帮助提供者的临床决策。这里的信息不应被依赖为完整或准确，也不应被视为包括所有适当的治疗或护理方法或作为护理标准的声明。随着科学知识的快速发展，从信息的开发到发布或阅读，可能会出现新的证据。这些信息不是不断更新的，可能不能反映最新的证据。这些信息只涉及其中具体确定的主题，不适用于其他干预措施、疾病或疾病阶段。此信息不强制要求任何特定的医疗护理过程。此外，该信息不打算替代治疗提供者的独立专业判断，因为该信息不解释患者之间的个体差异。建议具体说明建议反映某一特定行动方针的净效果的信心程度。使用诸如“必须”、“绝不”、“应该”和“不应该”等词语，表明对大多数或许多病人推荐或不推荐某种治疗方案，但主治医生可以根据个别病例选择其他治疗方案。在所有情况下，治疗提供者应在治疗个别患者的情况下考虑所选择的行动方案。使用信息是自愿的。ASCO不认可用于诊断、治疗、监测、管理或缓解健康状况的第三方药物、设备、服务或疗法。任何品牌或商品名称的使用仅用于识别目的。ASCO按原样提供此信息，对信息不作任何保证，明示或暗示。ASCO明确否认任何适销性或适合特定用途或目的的保证。ASCO不承担任何伤害或损害的个人或财产的任何使用或相关的信息，或任何错误或遗漏。 指导原则和利益冲突 专家小组是根据ASCO的利益冲突政策实施临床实践指南(政策，在http://www./guideline-methodology)组成的。专家组的所有成员都填写了ASCO的披露表，该表要求披露财务和其他利益，包括与可能因准则颁布而受到直接监管或商业影响的商业实体的关系。需要披露的类别包括就业;领导力;股票或其他所有权；酬金、咨询或咨询的角色；演讲办事处；研究经费；专利、版税、其他知识产权；专家证词；旅行、住宿、费用；和其他的关系。根据该政策，专家小组的大多数成员没有披露在该政策下构成冲突的任何关系。 临床问题和目标人群 ASTRO指南解决了表1中重印的关键问题(KQ)。 表1。ASTRO 指南的问题。
ASTRO总结 开发ASTRO指南方法 指南是由一个专责小组,其中包括辐射和内科肿瘤专家按照ASTRO的临床实践指南方法指南开发的。它是基卫生保健研究与质量(the Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ) 所进行的系统综述作为ASTRO系统综述的补充，涵盖了2020年9月发布的可得到的证据。该系统综述的全部细节和确定的证据可以在指南和单独的AHRQ报告中找到。 ASCO 方法学审查的结果 两名ASCO指南工作人员使用第二议定文书的发展严谨性分表（ the Rigor of Development subscale from the AGREE II instrument），独立完成了对ASTRO指南系列中每一项准则的初步方法评价，具体分数见资料补充2；该指南的总体开发严谨性得分达到95%。该指南的ASCO初步内容审核员(数据补充1)以及ASCO专家小组发现，这些建议在原始指南中得到了很好的支持。包括引言在内的每一节都清晰明了，并引用了系统综述的内容。这是截止出版日期的最新信息。 该ASTRO指南有最最新的系统评价(截至2020年9月)和最近发表ASCOSNO—ASTRO关于脑转移瘤治疗的的联合指南也有最近的综述(2020年8月)作为一个独立检查证据,ASCO没有对该认可作额外的系统综述（ no additional systematic review was conducted by ASCO for this endorsement）。 ASCO内容审查的结果 ASCO专家小组审查了ASTRO指南，并一致认为这些建议是清晰、彻底的，基于这一内容领域最相关的科学证据，并提供了患者可以接受的选择。总的来说，ASCO专家小组同意准则中提出的建议。该批文于2022年2月4日获得了ASCO循证医学委员会的批准。 讨论 ASCO赞许ASTRO制定了这一重要的指南。在专家小组审议过程中，只有KQ2.3一项建议被认为需要追加评论。在联合指南中，专家小组无法对任何特定的放射治疗和手术顺序提出建议。ASTRO指南有条件地推荐术前立体定向放射手术(SRS)作为术后SRS的替代方案；然而，该建议是软弱的，从指南的表格和文本中可以明显看出，支持该建议的证据质量较低。ASCO认可小组同意，建议的力度和对证据质量的评估准确地反映了书面的科学状况，并适合于其目标受众。此外，尽管ASTRO指南没有直接说明手术和SRS治疗之间的间隔，但专家小组指出，在Mahajan等的试验中，SRS治疗在手术后30天内进行。专家组鼓励临床医生确保在考虑术后SRS治疗时，及时进行，不做不必要的延误（clinicians to ensure postoperative SRS, when considered, is performed in a timely fashion without undue delay.）。 否则,ASCO支持专家组接受ASTRO指南的建议，很少需要作额外的讨论，因为撰写得很清楚,明确支持循证证据和建议的力度,且与联合ASCO-SNO-ASTRO指南建议相协调。 对建议的支持 ASCO认可《放射治疗脑转移瘤:ASTRO临床实践指南》。 附加的资源 更多的信息，包括一个附录，幻灯片集，临床工具和资源，可以在www./neurooncology-guidelines获取。患者信息可访问www.cancer.net。ASTRO指南的全文可以在https://www./Patient-Care-and-Research/Clinical- Practice-Statements获取。
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