侵袭性真菌病（IFD）为免疫功能低下患者的常见并发症，具有较高的发病率和病死率。然而，无论是实验室诊断能力还是药物治疗方案选择方面，我国抗真菌感染能力仍有很多不足，面临着较大挑战。硫酸艾沙康唑（商品名：康新博®）作为新型三唑类抗真菌药物，于2021年12月获国家药监局（NMPA）批准上市，是我国目前唯一一个获批用于治疗成人患者侵袭性毛霉病和侵袭性曲霉病的口服抗真菌药物，其疗效和安全性也得到了多中心临床研究的验证，为IFD治疗带来新希望。艾沙康唑上市会于2022年4月23日以线上线下的形式召开。会议期间，《中国医学论坛报》特邀浙江大学医学院附属邵逸夫医院俞云松教授、复旦大学附属华山医院抗生素研究所王明贵教授和四川大学华西医院宗志勇教授接受专访，阐述IFD诊治现状、分享抗感染用药经验、为提升我国抗真菌感染水平提供建议。以下整理访谈精粹，以飨读者。 俞云松教授：艾沙康唑优势突出，潜力可期，助力抗真菌药物合理应用 俞云松教授专访 【论坛报】请您介绍IFD的药物治疗现状与未被满足的需求，对于抗真菌药物的合理应用您有哪些可以分享的经验？ 【俞云松教授】真菌感染性疾病在临床上非常常见，尤其是免疫低下患者。由于诊断技术的进步，近年来包括毛霉在内的少见真菌感染发病率越来越高；相应地，目前临床上现有的抗真菌治疗的三大类药物——棘白菌素类、多烯类和三唑类，越来越不能满足临床的需要。 多烯类药物抗真菌谱广，但因肾毒性、组织渗透性等问题，临床应用受到一定限制。棘白菌素类药物抗真菌谱相对较窄，对毛霉等不少少见真菌无抗菌活性，且颅内药物浓度低等，影响了其临床使用。三唑类药物抗菌谱广，现在临床应用的除泊沙康唑外，对毛霉无效。希望有更广谱、毒副反应更低的新型抗真菌药物。艾沙康唑正是这样的一个药物，抗菌谱比较广，对毛霉等少见真菌有很好的抗菌活性，生物利用度较高，毒副反应较低[1,2]。更重要的是，艾沙康唑兼顾侵袭性毛霉病和侵袭性曲霉病适应症，在临床上，侵袭性毛霉和侵袭性曲霉感染有时区分比较困难，尤其在诊断技术缺乏时，因此，当诊断不清时，病情又比较重时，可选择艾沙康唑，第一时间发挥有效的抗真菌作用，这对于改善患者的预后非常重要。 【论坛报】那么，关于提升我国抗真菌感染的诊疗水平，您有哪些建议？ 【俞云松教授】近年来，我国临床医生和微生物专家对真菌感染的认知和诊疗水平已有了明显提升。但总体来说，对于真菌感染的诊疗、对真菌分类的认识、抗真菌药物的合理应用等方面，都还存在不少欠缺。 目前我们大家正在进行一项系统工程——真菌感染诊治能力的提升计划。主要包括：其一，提升真菌感染的诊断意识，这样才能做到及时送检和及时诊断；其二，提高实验室检测能力，使得对毛霉等少见真菌能够及时诊断，这是及时合理应用抗真菌药物非常重要的一环；其三，加强临床培训，提升临床医生对各类抗真菌药物的认识，促进合理用药。期待通过这个项目，进一步提升我国临床医生的抗真菌能力。 【论坛报】硫酸艾沙康唑作为新型三唑类药物，是我国目前唯一获批用于治疗成人患者侵袭性毛霉病和侵袭性曲霉病的口服抗真菌药，您对其临床应用有哪些期待？艾沙康唑的上市能为我国IFD的治疗带来哪些积极影响？ 【俞云松教授】艾沙康唑的上市为毛霉菌等少见真菌感染提供了非常好的新武器。尽管两性霉素B和泊沙康唑对毛霉菌感染也是非常有效的。但是艾沙康唑还是有一定优势的，艾沙康唑抗菌谱广，抗菌活性强，组织分布广，生物利用度高，毒副反应低，与其他药物的相互作用也较少[1,2]。前期的临床研究已经显示出临床疗效确切的特点，艾沙康唑未来在毛霉等少见真菌感染治疗中定将发挥越来越重要的作用。此外，对毛霉或曲霉感染难以区分的患者及时尽早使用有效抗真菌治疗非常重要，艾沙康唑兼具侵袭性毛霉和侵袭性曲霉感染双重适应症，非常好地解决了这一问题。 王明贵教授：直面IFD诊疗难点与挑战，多学科协作提升诊疗水平 王明贵教授专访 【论坛报】IFD的患病率及病死率呈持续上升趋势，严重威胁患者健康。请您简述IFD的疾病现状及诊疗难点。 【王明贵教授】IFD的患病率呈明显上升趋势，主要与下述因素有关。首先是免疫缺陷患者人群增多，包括血液恶性肿瘤患者、实体脏器移植及血液病造血干细胞移植患者、使用糖皮质激素及免疫抑制剂患者；其次是人群老年化趋势，年龄的增长伴随着免疫力的下降；其三是大手术等侵袭性操作等。此外，念珠菌感染率的增长还与抗菌药物的过度应用、中心静脉导管或导尿管等导管留置有关。 我国目前面临着严重的IFD疾病负担及巨大的诊疗挑战，主要体现在以下四个方面。 第一，IFD临床诊断难，免疫缺陷如粒细胞缺乏患者发生感染时，临床表现不典型，对临床诊断造成一定的影响。第二，IFD病原诊断难，真菌病的确诊多需要病理诊断，但病理标本的获取并不容易，同时，目前临床常用的血液真菌学检测手段的敏感性与特异性均有待进一步提高。第三，虽然目前有较多的抗真菌药物进入临床应用，但对于毛霉等某些真菌感染，可选择的药物不多，而且抗真菌药物的疗程长、不良反应较多。第四，IFD患者多合并基础疾病，因此用药时需考虑肝肾功能等多种因素，这也给治疗带来了难度。 【论坛报】感染科专家在抗细菌、真菌管理过程中承担了重要工作，然而，目前我国感染科医生的诊疗水平参差不齐（尤其是疑难感染性疾病）。请您阐述我国感染科的建设与发展面临的问题、未来发展的趋势，为提升感染科医生的诊疗水平提供一些建议。 【王明贵教授】由于历史原因，我国综合性医院的感染科主要从事病毒性肝炎等传染病的诊治工作，而在细菌尤其是真菌感染方面的诊治力量比较薄弱，不能满足临床病例日益增长的迫切需求。因此，在感染科学科建设时，应从骨干队伍建设入手，大力加强细菌、真菌感染亚专科的建设，促进学科转型。细菌和真菌感染的临床诊疗难度较大，其中一个重要原因是细菌、真菌感染并不局限于感染科，而是涉及多个学科，如临床微生物室科、临床药学、医院感染控制科等，因此，在亚专科建设中，应注重加强多学科建设，推进细菌、真菌感染相关的多学科合作与交流，从而促进感染病诊疗水平的整体提升，同时推进抗菌药物合理应用与管理水平的提升。 宗志勇教授：临床对真菌感染认识不足，亟需加强 宗志勇教授专访 【论坛报】加强抗菌药物的临床应用管理和监管工作一直是医疗管理的重点，但对于真菌药物应用管理的指导规范相对较少。请问目前临床上，在抗真菌诊疗中普遍存在哪些问题和误区？ 【宗志勇教授】相比细菌，临床上对真菌的认识不够充分，检测落实不到位。一方面是认识存在偏差，临床上最突出的一个问题就是，呼吸道标本如痰和气道抽吸物分离到念珠菌时，很多医生会据此认为患者存在念珠菌感染。事实上，原发性念珠菌肺炎是极为罕见的；绝大多数情况下，痰或气道抽吸物培养出念珠菌反映的是抗生素使用后导致的局部菌群失调或采样污染，或局部定植，而并非念珠菌肺炎。 另一方面是缺乏认识和认识不充分，主要是很多医院真菌检测开展不到位，部分临床医生并不知道有这样的检查，未能考虑到真菌感染，意识不足。举两个较为突出的例子来说，其一为耶氏肺孢子菌肺炎（PJP），既往称作卡氏肺孢子虫肺炎（PCP），类风湿关节炎使用免疫抑制剂后、器官移植、HIV等免疫力低下患者，如果发生肺炎很大一部分都是PJP感染，遗憾的是很多医院未开展PJP检测，临床医生也没有意识到该疾病，因此可能导致患者延迟诊断，错失最佳治疗时机，预后不佳。其二为隐球菌感染，较多患者常规体检CT提示肺部小结节，常被怀疑是肺癌而选择手术，在手术前，患者应常规排除隐球菌感染，因为若是隐球菌感染，则通常无需手术，只需给予抗真菌的治疗，但很多医院并未常规开展隐球菌抗原检测。上述情况在各家医院存在比较普遍，不同科室都可能遇到，是当前临床真菌感染方面比较突出的问题。 参考文献 1.Nivoix Yasmine,Ledoux Marie-Pierre,Herbrecht Raoul,Antifungal Therapy: New and Evolving Therapies.[J].Semin Respir Crit Care Med, 2020, 41: 158-174. 2.硫酸艾沙康唑胶囊说明书(修改日期：2021年12月31日) |
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