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“张胜兵中医” 讲课录音： 讲课录音文字版： 张胜兵品《伤寒》 第52讲调胃张胜兵品《伤寒》之太阳病（70条条文·调胃承气汤） 大家早上好，现在是2022年的5月13号的早上六点半，今天星期五，感谢大家守候在手机和电脑旁，来收听我讲的伤寒论。 今天我们讲第70条条文。好，我们先看第70条条文的原文，发汗后，恶寒者，虚故也。不恶寒，但热者，实也。当和胃气，与调胃承气汤。 调胃承气汤方 芒硝半升，炙甘草二两，大黄四两 上三味，以水三升煮取一升，去渣，内芒硝，更煮两沸，顿服。 调胃那么这一条条文，大家发现一个问题没有？前面的发汗后，恶寒者，虚故也。和第68条是不是一样的？而后面的不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。和第68条内容表达的意思是刚好相反，发现没有？那么，既然前面的和第68条表达的是同一个意思，而后面半段表达的是第68条相反的意思。 说明了什么问题？说明了第70条条文是紧接着对第68条条文的一个延续，一个对比。那么既然第70条条文是对第68条条文的对比和延续，那么中间为什么插一个第69条条文进来呢？那么只有一种可能，就是什么呢？就是第69条条文，它是对第68条条文的补充说明，或者说是对第68条条文的更进一步的递进关系。否则的话，第70条应该在第68条之后，不应该在第69条之后。 我们通过第68、69、70这三条条文的这个关系之间的分析，我们就得出一个结论，第69条是与第68条的关系更近，然后才有第70条，因为第70条说的内容是与第68条相反，而第69条说的应该是与第68条的意思相同且递进的关系。因此第69条发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。它是对第68条发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之的阴阳两虚的进一步发展，出现阴阳两虚重证，才有病仍不解，“仍”字在这里是这么个释义。 所以第69条：发汗，若下之，中间省掉了“病不解”，是用了省文法，第69条发汗的后面省掉了“病不解”，你也可以认为是第69条发汗后面省掉了68条所有内容。也就是说第69条应该是发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。所以其他医家对第69条的理解，很多都是错的，我昨天已经讲过了第69条，他用了省文法。 今天我们讲第70条条文，回顾一下第68、69、70三条条文之间的关系的时候，进一步的佐证了，我认为第69条是省文法，是对第68条阴阳两虚之后，继续误下而产生的阴阳两虚重证的茯苓四逆汤证。 那么关于茯苓四逆汤证，是我们上节课所讲的内容，我们这里就不重复啊。如果有不清楚的人可以回过头去听上一节课和上上节课的内容。 我们继续看第70条条文，第70条条文：发汗后，恶寒者，虚故也。他就是第68条的内容，是这个芍药甘草附子汤条文内容，那么后面不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。也就是说，它其实是发汗后，不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。这个恶寒者，虚故也。它在这个地方只是做个对比。 他的意思很明确，就是说发汗之后，如果恶寒的是虚，那么这个虚是指阴阳两虚，用芍药甘草附子汤。如果发汗后他不恶寒，但热者，这个但热者呢，你可以理解成反而发热，也可以理解成仅仅只有热，没有寒。有的人把它翻译成反而、有的人把它翻译成仅仅，只是不管怎么翻译，总之说白了，他不恶寒，他发热。 那么这两种一对比啊，他就说明了一个问题，什么问题呢？说明了发汗后出现的两种完全相反的，截然相反的情况。一种情况是发汗后出现了阴阳两虚，一种情况是发汗后他竟然出现了什么？出现了实也，当和胃气，与调胃承气汤，出现了热证实证。 那么有的人就会问了，同样是发汗，为什么前面部分出现的阴阳两虚，后面部分却出现了调胃承气汤证呢？热证实证呢？刚好相反呢？那么，张仲景把这个地方两个相反的内容拿出来对比，其实际上是为了告诉大家，不同体质的人用了同一种治疗方法，很有可能出现两种截然相反的结果。 那么前面的发汗后，恶寒者，虚故也，他本来就有肾阳虚的人，已经讲过的，在第68条已经讲过的，是指本来就是肾阳虚或者阳虚，这是他的基础体质，然后太少两感，也就是说是一个麻黄附子甘草汤证误用了汗法，没有兼顾到这个阳虚的基本体质，仅仅只用了汗法，就出现了阴阳两虚的芍药甘草附子汤证。 当然我在讲第68条条文的时候，说了三种情况啊，就有三种情况可以在发汗之后，造成这个阴阳两虚的芍药甘草附子汤证，在这里呢，我就不啰嗦了，我只说了其中一种麻黄附子甘草汤证，本应该用麻黄附子甘草汤证的，这个太少两感或者是肾阳虚外感，但是误用了发汗或者汗不得法，汗不得时等等，产生了阴阳两虚的后果，出现了芍药甘草附子汤证，这是其中一种情况。 那么第68条的其它内容呢？我在这里就不重复啊，总之它有前提条件，前提条件是什么？前提条件是本有阳虚之人外感。如果仅仅只用了发汗，没有兼顾他阳虚的这个基本体质的话，那么就出现变生它证，出现阴阳两虚的芍药甘草附子汤证。 既然前半段讲的是麻黄附子甘草汤证的误治法，那么后面呢？不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤呢？也就是说，什么情况下发汗后会出现阳明腑实证呢？我个人认为，第70条的前半部分是对第68条的重复，后半部分是和第68条刚好相反的情况下的一种对比。 那么第68条条文有可能是麻黄附子甘草汤证误用了汗法，而导致了这个阴阳两虚的芍药甘草附子汤证。因此我们通过推敲，发现第70条的后半部分，他讲的内容应该是素体阳盛之人，就是本身是一个阳有余，或者说有火的这种体质的人，感受了外感病，他应该也是一个需要表里双解的这么一种情况，而误用了仅仅只发汗来治疗的错误治法。 什么意思呢？意思就是说，本身平时就有胃热的人，得了外感病，在治疗这个外感病的时候，应该兼顾他的胃热的基础体质再发汗，在这个基础上啊，兼顾这个有胃热的基础体质上再发汗。才是正确的治疗方法。而医者采用了仅仅发汗的方法，没有兼顾他的胃热这个情况，于是乎就出现了什么？不寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。 再说白一点就是什么？就是病人本为太阳阳明相间之证，应该用表里双解，可能是厚朴七物汤证，当然这只是我的理解，因为几乎没有其他医家这么认为过。但是我认为如果用正治，就是用正确的治疗方法，应该是厚朴七物汤治，因为厚朴七物汤证是太阳阳明相间的治疗方法。 厚朴七物汤本来就是桂枝汤和这个厚朴三物汤合在一起加减化裁，是太阳阳明表里双解之剂。就是这么一个太阳阳明表里双解之剂，为什么（会出现现在的情况）呢？仅仅只用了汗法，没有兼顾到这个阳明有热，因此用到了汗法之后，出现了什么呢？出现了汗后伤津化燥。因为发汗之后损伤津液，津液伤了之后呢，就化燥热。那么热并胃腑，就这个燥和胃里的热合在一起，燥热成实，而出现了什？阳明腑实证的调胃承气汤证。 现在情况很明朗吧？第70条的前半部分讲的是阳虚之人误用了汗法，而出现阴阳两虚的芍药甘草附子汤证。后半部分讲的是厚朴七物汤证啊，素有胃热的人，外感本应该用厚朴七物汤的，却仅仅只是用了汗法，而出现了阳明腑实证的调胃承气汤证。 在这里我们发现一个问题。发现什么问题呢？发现发汗，它伤及人体的时候，往往是什么？是在他基础体质之上进行进一步的伤害。比方说70条的前半部分，发汗后，恶寒者，虚故也，他为什么会出现阴阳两虚的芍药甘草附汤证呢？因为他本身就是阳虚，发汗之后什么？更一步进一步伤阳，所以就导致了出现了阴阳两虚这种转归，出现了芍药甘草汤证的转归，所以本为麻黄附子甘草汤证汗后变得更加的肾阳虚。 而后面是胃热之人，本身就有胃热，汗后呢，还加重了胃热，出现了阳明腑实证，为什么加重？因为他汗后伤津化燥，热并胃腑，燥热成实。 所以这个发汗，如果我们把它解释的更加的老百姓都能听得懂的语言的话，就是有落井下石的感觉，雪上加霜的感觉。阳虚如果是采用了汗法，我就让你进一步阳虚。你胃中有热，采用了汗法，我给你伤津化燥，让你进一步的胃热，而出现阳明腑实证。是不是感觉这个误用发汗有一点落井下石，雪上加霜的这么一个味道啊，就是你哪里虚，我让你哪里更虚，你哪里有热，我让你哪里更热。 你比方说啊，这个第63条发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻杏石甘汤。我不是说这种情况是有肺热，平时有肺热的人呐，发汗之后让肺更热，而出现了麻杏石甘汤证？ 第64条发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。这个是发汗过多伤心阳，其实际上是本身就有可能这个人就胸阳不振，才有可能伤他的心阳。 那第66条发汗后，腹胀满者，厚姜半甘参汤证。它的前提是什么？是这个人本身就脾虚，发汗之后就出现了什么？厚姜半甘参汤证，肚子更胀。 那么我们把这些例子一举，是不是发现发汗就相当于一个落井下，石雪上加霜的这种意味，这种味道啊，所以呀，清朝的黄元御在他的《伤寒悬解》里面有这么一句话，他说“阳虚之人汗则亡阳，阴虚之人汗则亡阴。汗后恶寒者，气泄而阳虚故也。故防入少阴，不恶寒，反恶热者，津伤而阳实故也。是已入阳明，将成大承气证，宜早以调胃承气和其胃气，预夺其实也。”那么这段话呢，就是黄元御《伤寒悬解》对本条第70条条文的解读。 他在解读的前面说，阳虚之人，汗则亡阳，阴虚之人，汗则亡阴。跟我刚才讲的是一个意思啊，就是落井下石，雪上加霜的意思。那么后面才是对第70条的解读。 那么调胃承气汤，它是大黄、炙甘草，芒硝三味药组成。其中啊，大黄苦寒，以泄热通便，荡涤肠胃；芒硝咸寒，以泻下除热，软坚润燥，那么以炙甘草调和大黄、芒硝攻下泻热之功，使之和缓。那么它为什么叫调胃承气汤呢？它的承气之功啊，皆着于大黄。这个方子呢，能调和肠胃，顺承胃气，祛除胃肠积热，使胃气得和、气机相接。所以它叫调胃承气汤啊。 那么关于调胃承气汤在《伤寒论》里面出现的次数竟然高达八次。 调胃承气汤出现在伤寒论中第29条、第70条、第94条、第105条、第123条、第207条、248条、249条。 第29条说的是胃不和，谵语啊。第29条，他说伤寒，脉浮自汗出，小便数，心慌，微恶寒，脚挛急，反以桂枝欲攻其表，此误也。然后最后就说，若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。这个地方是胃不和，谵语。 那么本条第70条是，汗后，不恶寒，但热。 第123条呢？他说的是什么呢？是这一个，郁郁微烦。第207条呢，心烦。第248条呢，蒸蒸发热。第249条是伤寒，吐下后，腹胀满。 因此啊，我们可以总结出调胃承气汤，它可以治疗大便不通，口渴心烦，蒸蒸发热，或腹中胀满，或为谵语，这么多的这个临床表现。那这些临床表现呢，其实是散在的出现在条文的29条、70条、94条、105条、123条、207条、248条、249条，总结的，把它高度总结之后（就是这么多表现）。 那么有的人可能要问了，调胃承气汤为什么能够治疗谵语啊，心烦这些东西啊？因为胃络上通于心，如果胃热上扰，则会导致心烦，严重的会出现谵语，因为心主神明。 那么热甚津伤就会出现大便不通，大便秘。那么承气汤呢，本为阳明腑实证，是阳明病篇的内容啊，所以今天这个调胃承气汤，我既没有写歌诀，也没有打算把它重点详细的讲解，但是我们既然讲到了调胃承气汤呢，我们很多人呐，不知道调胃承气汤，小承气汤，大承气汤，这三个承气汤的区别，我们就把它简单的说一说。 这个调胃承气汤，它是缓下热结，仅仅只是用了大黄，芒硝和甘草。它为何是缓下呢？因为它有燥、实，而无痞、无满这些情况。仅仅只是一个燥啊。 而小承气汤呢，它是轻下热结，除满消痞。它属于轻下剂，它是具备了痞、满、实之阳明热结的轻证，它用的是大黄，枳实、厚补。因为他有这个痞满实这些临床表现，所以用了枳实和厚朴。 那么大承气汤呢，它是峻下热结，它是峻下剂，所以它能治疗痞、满、燥、实。 这个燥啊，一般有燥就用芒硝啊。缓下剂里面，有燥实而无痞满啊，所以这个燥实用了芒硝，特别这个燥，小承气汤就没有芒硝，大承气汤和调胃承气汤有芒硝。 那么这个大承气汤除了能够治疗痞满燥实，治阳明热结重证以外，它还可以治疗热结旁流，以及里热实证之热厥，痉病，发狂等等。它的组成成分呢，是在小承气汤的基础上加了芒硝，它是大黄、枳实、厚朴、芒硝。 那么大承气汤是大黄，枳实、厚朴、芒硝。小承气汤是大黄、枳实、厚朴，没有芒硝。而仅仅只有调胃承气汤是大黄，芒硝加甘草，它有甘草，有了甘草就成了缓下剂了。而且甘草还能什么？还能补气。所以说这三个方子里面只有调胃承气汤，他有点攻补兼施的味道，它带一点补的性质，而大小承气汤是不具备补的性质的。 这就是为什么我们第70条，它与调胃承气汤，他并没有说以承气汤辈，大小承气汤，他都没有说为什么要用调胃承气汤。因为第70条，他是在汗后出现的情况，毕竟是发汗以后，这个甘草啊，他在这个地方它具有一定的补益作用。可以这么说，他是以阳明燥热为主，而以汗后略带那么一点点小虚为辅，所以呢，他说当和胃气，与调胃承气汤。 有的医家呢，他就解读成这个地方只是打个比方，你用调胃承气汤可以用，大小承气汤也行，其实这不然。我个人认为他用了汗法之后，刚刚出现的这些阳明有燥热的这种情况的话，调胃承气汤更好，因为它里面有甘草，他也不是阳明这个腑实证的急证、热证，他刚刚发完汗之后，至少还有那么一点点虚吗？ 而且啊，这个大承气汤里面的这个大黄，芒硝、枳实、厚朴。这个比较峻猛，基本上都是有攻的味道啊，大黄、芒硝就不用说了，泻下剂，枳实，厚朴，宽中下气，枳壳缓而枳实速也，是吧。枳壳缓而枳实速也，这是《药性赋》里面的原文，《药性赋》是后世医家的哟，跟这个《伤寒论》没什么关系啊，我在这里只是一个条件反射，想到了这句话。 这个大承气汤呢，它是先煮枳实，厚朴，后下大黄，然后芒硝一冲就可以了，那个大黄后下，那么它泻下功能就强。所以呢，它泻下与行气并重，它是峻下剂，它治疗痞满燥实。这个四个字，痞满燥实都具备的阳明腑实证之重证。 而小承气汤没有芒硝，而且这个厚朴的用量啊，跟大承气汤比减了3/4。大黄呢（没有变）。相对于厚朴，枳实也少用了两枚，少用了两枚，而且是三味药同煎的，大黄没有后下，那么它泄下的这个力量就会轻一些，所以它是轻下剂。它主治什么呢？痞满实啊，没有燥这个字啊，主治痞满实之阳明腑实证的轻证。 而调胃承气汤用大黄、芒硝。根本就没有枳实、厚朴。用了大黄、芒硝，加了甘草。甘草还能补益，而且用的是炙甘草，那么大黄与甘草同煎呢，他们就起到了和中调胃的作用，下而不伤正，所以它叫调胃承气汤啊。它是主治以什么呢？以燥实这两个字为主的阳明热结之微证，比轻证还要小。 由于这个调胃承气汤出现在太阳篇里面，既然是太阳病的话，那么我们就不越俎代庖了，这个承气汤呢，我们就不再过分解读了，我们以后再讲阳明篇内容的时候呢，我们会重点讲一个一个要的分析和讲解，还有病案等等来讲，这个承气汤类的方子，今天呢，我们就不再过分解读了。 那么昨天有人问我说，这个《伤寒论》讲了两个多月才讲了不到70条条文，那398条条文岂不是要讲一两年？如果除去休息时间的话，至少也得一年多吧。那么张老师，你这样搞，这样讲课有没有压力呀？那是什么东西支撑你每天早上六点半免费为大家讲课呢？我跟他说，我说讲课对我来说其实是一件非常开心的事情啊，跟大家一起进步嘛，一点压力都没有啊。只是呢，我需要更多的人的支持和传播，我的这个讲课内容啊，如果支持和传播啊，我将会讲的可能更带劲一点。 |
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