脑血管狭窄 70%，药物保守 or 放支架？

无症状颅外段颈动脉狭窄 

1）无症状颈动脉狭窄患者应该给予阿司匹林和他汀类药物治疗。患者也应该筛查其他脑卒中可干预的危险因素，同时应该开始合适的药物治疗和生活方式干预。

2）进行颈动脉内膜剥脱（CEA）治疗的患者，推荐在围手术期和术后使用阿司匹林治疗，除非有使用禁忌。

3）如果围手术期卒中、心梗和死亡风险低（＜ 3%），对狭窄 ＞ 70% 的无症状颈动脉狭窄患者采用 CEA 是合理的。然而，CEA 的有效性和单纯最佳药物治疗的疗效对比尚不明确。

4）对于动脉粥样硬化性狭窄 ＞ 50% 的患者，每年在有资质的中心进行多普勒检查，评估疾病进展和好转，以及对治疗干预的反应是合理的。

5）可以考虑对经过选择的无症状颈动脉狭窄患者（DSA ≥ 60%，超声 ≥ 70%）进行预防性颈动脉支架（CAS）。但是 CAS 的有效性和单纯最佳药物治疗的疗效对比尚不明确。

6）对于有 CEA 或 CAS 高并发症发生风险的无症状患者，血运重建治疗和单纯药物治疗的疗效对比尚不明确。

7）不推荐对低危人群筛查无症状颈动脉狭窄。

症状性颅外颈动脉狭窄 

1）如果围手术期致死和致残的风险小于 6%，对于最近 6 个月内有同侧 TIA 或非致残性卒中的颈动脉重度狭窄（70%～99%）患者，推荐 CEA 以减少将来卒中的风险。

2）合并缺血性脑卒中或 TIA 的症状性颅外颈动脉狭窄的患者，如果计划进行 CAS 或 CEA，应该在围手术期卒中和死亡率 ＜ 6% 的中心进行。

3）合并缺血性脑卒中或 TIA 的颈动脉狭窄的患者，推荐强化药物治疗，包括抗血小板、降脂、降压来降低卒中风险。

4）如果围手术期的致死和致残风险 ＜ 6%，根据患者个体化情况（年龄、性别和合并症），推荐采用 CEA 治疗近期有同侧 TIA 或缺血性脑卒中的颈动脉狭窄患者（50%～69%，无创或有创影像学检查），以降低将来的卒中风险。

5）对于考虑进行颈动脉血运重建的年龄 ≥ 70 岁的患者，选择 CEA 而不是 CAS 以降低围手术期卒中发生率是合理的。

6）对于计划在卒中后一周内进行血运重建的患者，选择 CEA 而不是 CAS 以降低围手术期卒中发生率是合理的。

7）对于有血运重建治疗指征的 TIA 或非致残性卒中患者，在卒中发生后 2 周内而不是延迟治疗是合理的。

8）对于重度症状性颈动脉狭窄（≥ 70%）患者，如果解剖或医疗条件提示增加手术风险（如放射相关狭窄或 CEA 术后再狭窄），采用 CAS 降低围手术期并防止风险是合理的。

9）当患者是血管内介入治疗平均风险或低风险人群，当无创影像学检查颈动脉狭窄 ≥ 70% 或 DSA 检查 ＞ 50%，并且预期围手术期卒中或死亡风险 ＜ 6%，可以考虑把 CAS 作为 CEA 的替代治疗，特别是对于有明显心血管合并症导致 CEA 有心血管并发症风险时。

10）对于近 6 月内有卒中或 TIA 风险的患者，颈动脉血运重建（TCAR）预防卒中和 TIA 复发不明确。

11）近期有 TIA 或卒中患者，当颈动脉狭窄 ＜ 50% 时，不推荐采用 CEA 或 CAS 血运重建治疗减低未来卒中风险。

12）对于近 120 天有 TIA 或缺血性脑卒中的患者，不推荐颅外-颅内搭桥术治疗同侧大脑中动脉或颈动脉动脉粥样硬化性狭窄或闭塞。

症状性颅外椎动脉狭窄

1）症状性颅外椎动脉狭窄的患者，推荐强化药物治疗（包括抗血小板、降脂、控制血压等）来降低卒中风险。

2）对于经过强化药物治疗，仍有卒中或 TIA 发生的症状性颅外椎动脉狭窄的患者，支架治疗的获益尚不明确。

3）对于经过强化药物治疗，仍有卒中或 TIA 发生的症状性颅外椎动脉狭窄的患者，椎动脉内膜剥脱、椎动脉旁路手术的获益尚不明确。

颅内大动脉狭窄

1）对于颅内大动脉狭窄 50%～99% 导致的卒中或 TIA 患者，推荐阿司匹林 325 mg 而不是华法林来降低缺血性卒中复发的风险和血管源性死亡。

2）对于颅内大动脉狭窄 70%～99% 导致的卒中或 TIA 患者，采用氯吡格雷 75 mg/d 和阿司匹林联合治疗 90 天以进一步降低卒中复发风险是合理的。

3）对于发病 24 小时的小卒中或高风险 TIA 患者，如果合并同侧颅内大动脉＞ 30%，可以考虑采用替格瑞洛 90 mg bid 和阿司匹林联合治疗 90 天以进一步降低卒中复发风险。

4）对于颅内大动脉狭窄 50%～99% 导致的卒中或 TIA 患者，可以考虑采用西洛他唑 200 mg/d 联合阿司匹林或氯吡格雷治疗以降低卒中复发风险。

5）对于颅内大动脉狭窄 50%～99% 导致的卒中或 TIA 患者，单用氯吡格雷、阿司匹林联合双嘧达莫、单用替格瑞洛或单用西洛他唑进行卒中二级预防的获益尚不明确。

6）对于颅内大动脉狭窄 50%～99% 导致的卒中或 TIA 患者，推荐收缩压降至 140 mmHg 以下、高强度他汀治疗和中等强度以上的体育运动以预防卒中复发和血管事件。

7）对于合并颅内动脉重度狭窄（70%～99%），进行阿司匹林和氯吡格雷治疗、收缩压维持在 ＜ 140 mmHg、强化他汀治疗后症状持续进展或 TIA 或卒中复发的患者（即所谓的药物治疗失败），单纯血管成型或支架植入来预防狭窄动脉供血区缺血性脑卒中的获益尚不明确。

8）对于颅内大动脉重度狭窄（70%～99%）导致的卒中或 TIA 患者，即使患者在卒中或 TIA 发生时正在服用抗栓药物治疗，血管成型和支架植入不应该作为首选治疗。

9）对于颅内大动脉中度狭窄（50%～69%）导致的卒中或 TIA 患者，与单纯药物治疗相比，血管成型或支架植入会带来更多致死和致残风险。

10）对于颅内动脉狭窄 50%～99% 或闭塞导致的卒中或 TIA 患者，不推荐颅内-颅外动脉搭桥手术治疗。

以上推荐的「症状性」指的是近 6 月内发生，该动脉供血区发生过急性缺血性脑卒中或 TIA，并非指头痛、头沉、头懵症状，不是指 6 个月前的脑卒中或 TIA，也不是指仅在 MRI/CT 上看到的陈旧性无症状脑梗死。