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Cite this chapter Mishra, D.K., Naganathan, K. (2022). Endoscopic Combined Intrarenal Surgery (ECIRS). In: Agrawal, M.S., Mishra, D.K., Somani, B. (eds) Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy. Springer, Singapore. https:///10.1007/978-981-16-6001-6_22 内镜联合肾内手术 (ECIRS)ECIRS 是一种通用技术，其中 PCNL 与输尿管软镜检查相结合，以在最短的时间内实现最大的结石清除率。它利用 Mini PCNL 和输尿管软镜的优势来帮助完全清除结石并限制 PCNL 可能出现的并发症。Mini ECIRS 使用 <20 Fr 的 PCNL 鞘，从而最大限度地减少出血并发症。使用同时进行的输尿管软镜有助于在进行肾脏通路之前评估肾盂系统的解剖结构、结石大小、位置及其配置。输尿管软镜有助于在视觉下引导肾脏通路，从而实现完美的乳头穿刺。它还有助于在短时间内在单次治疗中减少进入通道的数量并彻底清除大块结石，从而减少出血的机会。然而，就执行它所需的设备而言，这是一项要求很高的技术，包括两个同时运作的内窥镜团队。它可以在具有所需设置的专业中心完成。并发症虽然罕见，但可归因于输尿管软镜和 PCNL。
自 1976 年首次推出以来，经皮肾镜取石术 (PCNL) 经历了各种进步和改进 [ 1 ]。自成立以来，PCNL 通常在世界各地以俯卧位进行。在过去的几十年中，在光学、肾镜设计、穿刺技术和仪器小型化方面取得了一些进步，从而更好地清除结石并降低患者发病率。PCNL 的发病率归因于肾实质的穿刺和扩张，这有时会导致出血和术后期间的显着疼痛。此外，俯卧位也是麻醉医师面临气道和通气困难的原因 [ 2]。俯卧定位是耗时的，并且需要更多的人员在战区 [ 3 ]。 1990 年，瓦尔迪维亚首次报道了以仰卧位展示了关于 PCNL 。在对患者体位进行了各种修改后，PCNL 的仰卧位得到了更广泛的接受，花了二十多年的时间。随着仰卧位和 Galdakao 改良的仰卧 Valdivia (GMSV) 位的出现 [ 4 , 5 ]，同时从下方和上方进入肾脏变得不那么麻烦了。这在内窥镜联合肾内手术 (ECIRS) [ 6 ] 的技术中得到了很好的发展。ECIRS 是一种非常通用的技术，其中 PCNL 与输尿管软镜相结合，以在最短的时间内实现最大的结石清除率。俯卧位的额外时间以及从下方受限或无法进入的缺点转化为仰卧位的优点。ECIRS 不仅有助于减少通路数量，而且还有助于在短时间内在单次治疗中完全清除大块结石，从而减少出血的机会 。 Mini ECIRS 的演变在俯卧位执行 PCNL 为我们提供了较大的表面积来获得访问权限。仰卧位则不是这样，其中有一个小窗口可以进入。随着 mini PCNL 的出现，通路小型化的进展非常有成效，因为即使在仰卧位可用的小窗口中，较小的鞘管也可以很容易地引导到肾盂系统 (PCS) 。传统上，ECIRS 是使用现代输尿管软镜和标准 PCNL (>20 F) 从下方通过输尿管软镜经皮道进行的。输尿管软镜有助于在进行肾脏通路之前评估盆腔系统的解剖结构、结石大小、位置及其配置。此外，可以在视觉下引导肾脏通路，通过乳头进行完美的乳头穿刺。在 mini ECIRS 中，肾脏通路很小 (<20F)，可以从可用的有限窗口轻松创建。在所有微型 PCNL 病例中，扩张过程都可以是一个步骤，从而最大限度地减少创建管道的时间。大部分结石碎裂是通过肾镜完成的，肾道用于碎石的排出。 适应症mini ECIRS 的各种适应症包括以下几种情况。 1.部分鹿角石在其他盏中有次生石。 2.大块嵌塞的上输尿管结石 3.各种盏中的多枚结石。 4.疑似 PUJ 阻塞的 PUJ 结石。 5.PCS 中大的复合/多个坏死的分离乳头。
需要对如此庞大的器材进行规划以避免手术室混乱。内窥镜和透视监视器的放置方式应使肾脏和输尿管外科医生都能直接看到相应的监视器以及透视屏幕。描述了用于容纳设备的各种方案。我们更喜欢按图22.1所示布置此设备。 图 22.1 技术考虑麻醉几十年来，传统上 PCNL 在俯卧位全身麻醉下进行。限制进入上呼吸道、关键心肺呼吸参数的变化和神经损伤是俯卧位的一些众所周知的并发症。仰卧位消除了大多数这些缺点，并且麻醉师可以很容易地进入上呼吸道。在最近的许多研究中，PCNL 在区域麻醉下的安全性已得到充分证实 [ 10 , 11 ]。Mini ECIRS 可以在区域或全身麻醉下安全地进行，具体取决于手术团队的偏好、结石负荷、患者的合并症和患者的选择。定位标准的 Galdakao-Modified 仰卧瓦尔迪维亚 (GMSV) 位置非常适用于所有 ECIRS 病例，可以很好地进入肾脏以及输尿管外科医生 [ 6 ]。患者在麻醉状态下位于桌子边缘，同侧向对侧倾斜 15 至 20 度。同侧膝关节伸直，对侧大腿屈曲外展。同侧手适当地放在胸廓上，而对侧手伸展以便于麻醉团队。该位置使肾外科医生能够舒适地经皮进入肾脏，从而允许同时逆行进入输尿管外科医生。在这个位置也可以逆行进入对侧单位以同时进行双侧内窥镜手术[12 ]。有时，由于肾外科医生的推动作用，硬性输尿管镜难以通过硬质输尿管镜进入上输尿管，但相同的肾道可用于向颅侧推动肾脏以拉直输尿管。逆行通道在迷你 ECIRS 程序中，初始访问几乎总是逆行 [ 13 ]。使用 6/7.5-Fr 半刚性输尿管镜（Wolf™；Richard Wolf GmBH，Knittlingen，德国）直接观察上输尿管，这为插入合适的输尿管通路鞘 (UAS) 铺平了道路。最初的硬性输尿管镜检查评估输尿管是否有任何狭窄或任何可能遗漏的结石。它还评估输尿管口，如果需要允许放置合适的 UAS（11/13-Fr 或 13/15-Fr），可以用球囊避免输尿管口的扩张。较小的 UAS 总是足够的，因为其目的是促进输尿管软镜的通过，而不是通常通过肾脏通路进行的结石碎片的取回。输尿管软镜用于创建整个 PCS 的路线图并进入肾盏以找到合适的穿刺部位以进行肾脏通路。输尿管软镜可用于引导肾脏通路进行完全末端视觉引导的穿刺 [ 13 ]。我们一直在使用 mini ECIRS 治疗较大的输尿管上段结石，这些结石在选择合适的方式时总是处于困境中。硬质输尿管镜在这种情况下工作得很好，因为它可以用来破碎和消除结石，并且可以使用肾脏通路来清除碎片。肾脏通路最初的穿刺主要使用超声检查来创建肾脏通路。也可以借助输尿管软镜来引导进入，该范围可以可视化目标盏并可以微调穿刺针的进入（图22.2）。针头到位后，亲水性 Terumo 导丝可沿输尿管向下进入系统，然后是单步扩张器。大多数情况下，下盏或中盏用于建立肾通路，然后根据结石负荷插入 16 或 18F 肾通路鞘。由于低极结石对柔性镜的损害明显更高，尤其是当漏斗盆角小于或等于 60 度时 [ 14]，谨慎使用经皮通路清除下盏结石负担。肾脏通路迅速清除浑浊的尿液或形成的凝块，随后两个范围可以协同工作以清除结石。此访问中使用的肾镜可以是标准的 12-15F 范围。Endovision 辅助肾穿刺。输尿管软镜将引导穿刺通过所需的盏
碎石与取石大多数时候，肾通路用于碎石和取回结石碎片。激光能量（VersaPulse PowerSuite 100 W Lumenis，San Jose，CA，USA）或瑞士迷你 LithoClast 探头（EMS Electro Medical Systems SA，Nyon，瑞士）可用于使用迷你肾镜进行结石碎裂。结石碎片被处理成适合通过肾脏通路鞘的大小。灵活的内窥镜仅用于收集任何位于周围的结石，并使用 1.5-Fr 无尖镍钛合金篮（NCircle/Ngage；Cook Medical）通过“传球”技术将它们输送到肾镜（图22.3）。有时，对于肾镜无法触及的受阻肾盏结石，可使用柔性镜将结石碎裂并从肾盏中冲洗出来，然后肾镜可以将其捡起并通过经皮道清除。传球技术。结石碎片从输尿管软镜进入肾镜，肾镜将通过经皮道取出
退出策略 一旦清除了所有结石碎片，两个镜子都用于重新检查 PCS 以清除任何剩余的碎片和凝块。输尿管软镜非常有助于识别肾镜入口的盏及其任何平行盏中的任何残留碎片。mini PCNL [ 15 ] 后很少需要肾造口管]。在出血不受控制、手术时间延长超过 2 小时、肾盂穿孔和存在残余结石的复杂病例中，很少需要插入肾造口管 (8-14 Fr)。常规插入双 J 支架，10-14 天后取出。在一些不复杂的情况下，将一根 5/6 Fr 输尿管导管留在原位，并在术后第一天取出。当结石负担和手术时间较少且没有任何过度出血和/或骨盆穿孔时，也可以在简单的迷你 ECIRS 后完全管化。随访24-48 小时后进行 KUB 区域的 X 线平片以确认结石清除。超声检查是一种很好的方式，可以在没有任何辐射暴露的情况下进行 mini ECIRS 后的随访。但在某些情况下，由留置双 J 支架产生的人工制品可能会产生误导。除非它们是射线可透过的结石，否则很少需要进行后续计算机断层扫描。
并发症mini ECIRS 后的并发症可能与输尿管软镜或 miniPCNL 或两者有关。发热和尿毒症是输尿管软镜检查最可怕的并发症，由于手术过程中肾内压力较小，因此在 mini ECIRS 中发生率较低。随着输尿管软镜小型化的出现，因此使用的输尿管进入鞘的尺寸越来越小，在当前时代，由于使用进入鞘造成的输尿管损伤并不常见。与传统 PCNL 相比，miniPCNL 的出血、血红蛋白下降、输血和盆腔穿孔在统计学上较少 。
结论Mini ECIRS 是一种用于复杂上尿路结石的多功能内窥镜技术。它具有最大的结石清除率和最小的肾单位损失的优点。总体结石清除率与传统 PCNL 相当，出血和其他并发症的风险降低。需要两个具有各种设备的操作团队可能是 mini ECIRS 广泛采用的一个速率限制步骤。
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