第九十八方——黄连阿胶汤
少阴四十 （引子）土盛水负证 少阴负趺阳者，为顺也。 少阴，肾脉也，趺阳，胃脉也，足阳明胃之经，自头走足，行于趺上，动脉曰冲阳，故仲景名为趺阳。土本克水，而水盛反侮土。凡病则水胜而土负，至于伤寒少阴脏证，更无土胜水负之理。土胜则生，水胜则死，少阴之死，皆死于水胜而土负，故少阴肾水，必负于趺阳胃土，乃为顺也。少阴水负而趺阳土胜者，阳明承气证是也。此下列阳明土胜水负四证，以明少阴负趺阳为顺之义。 阳贵阴贱，古训昭载，而后世庸愚，乃开补水之门，以祸天下。代有粗工下士，祖述其说。自宋元以来，讫于今日，群儿谬妄，邪说纷纭，方书数百千部，其于先圣至理，绝无略解一字者，此天下后世，亿万苍生，一大害也！每检医方，辄为怒发！口众我寡，但积悲叹耳。
1 什么是土盛水负证？首先得土盛，何为土盛，就是太阳外感伤寒之后，阳明胃腑，燥盛病实，或土燥胃热者。土盛者即是六气之偏也。先阳明腑病之土盛，而后克少阴之水，是为水负之证。也就是土本克水，而病实克水，则五行土胜，而又病实，则五行克水，而又水负太过，则实其实而虚其虚，是为水负太过也。 五行之理，是土克其水，也就是本条提纲，少阴之水，负趺阳之土，是为顺证。而伤寒之病者，皆为水盛而反土，土胜则生，水胜则死，所以少阴负趺阳者，是为顺也。 2 伤寒之病，皆为阴盛而阳败，故阳贵而阴贱也。少阴病者，肾脏寒也，治则扶阳而抑阴也。而此言少阴病者，燥土克水，伤及手少阴，与足少阴也。燥土克水，水负太过者，这样的病，也叫少阴病，而治者泻其阳明。燥土克手少阴者，就用黄连阿胶汤，泻胃土而保心液。燥土克足少阴者，就用大承气汤，泻胃土而保肾水。（少阴用大承气者，阳亢而伤阴，就是所谓的少阴之阴虚也，而此是用大黄泻阳，而不是用地黄滋阴补水。故黄师痛言，后世庸愚，以乃开补水之门，以祸天下，口众我寡，群儿谬妄。） 3 本条属于重申：少阴水负是为顺，是土克其水也，趺阳土胜者，是不伤内寒里虚，人病伤寒者，皆是阴盛而阳负，水胜而土负也。阴旺于少阴，阳盛于阳明，阳明病实，故阳亢伤阴，而言少阴病者，实非少阴之本病，病在阳明，伤在少阴，少阴受之，故提纲言少阴病。在阳明者，阳明腑实而阳亢也，在少阴者，必为少阴负之太过也。在阳明经，为阳亢下迟而伤阴，在少阴经，为少阴负之太过，是为亡阴，是急下阳明，以救少阴，非少阴之本病，但伤在少阴，故言少阴病。故此四证，仍为阳明承气证，伤及少阴，只是从少阴篇理解，负过之理与阳亢阴伤之象。 少阴四十一 土盛水负证 少阴病，得之二三日以上，心中烦。不得卧，黄连阿胶汤主之。 黄连四两 黄芩二两 芍药二两 阿胶三两 鸡子黄二枚 上五味，以水六升，先煮三物，取二升，去滓；内胶烊尽，小冷；内鸡子黄，搅令相得。温服七合，日三服。 少阴病，但欲卧也，得之二三日以上，心中烦，不得卧者，燥土克水，而烁心液也。心之液，水之根也，液耗水涸，精不藏神，故心烦，不得卧寐。黄连阿胶汤，黄连、芩、芍，清君火而除烦热，阿胶、鸡子黄，补脾精而滋燥土也。 少阴水脏，在阳明则燥土克水，是为不足，在少阴则寒水侮土，是为有余。有余则但欲寐，本篇之首章是也，不足则不得卧，阳明篇时有微热，喘冒不得卧是也。阳动阴静，异同天渊，少阴癸水之脏，无二三日前方病湿寒，二三日后忽转阳明，遽变燥热之理，此盖阳明腑病之伤及少阴，非少阴之自病也。阳明之燥，未伤肾阴，自是阳明病，伤及肾阴，则阳明益盛而少阴益亏。亏而不已，倏就枯竭，便成死证，故阳明病不必急，而阳明伤及少阴，则莫急于此矣。是以急下三证，既列阳明，并入少阴之篇。此章是承气之初证，勿容急下，以下三章，则如救焚毁，不得不急矣。 1 本条提纲，为何言为少阴病？少阴病，又为何不得卧？这是最主要的两个点。 燥土克水，是五行之理。水负于土，是为之顺。这两句有点绕，其实是一定意思，从阳明与少阴，两个角度来理解而已。黄连阿胶汤，本质上是阳明病，阳明病，燥土克水，少阴受之，故言少阴病。阳明不病，只是土克水，是为顺证，阳明病实，燥土克水，则少阴负过。故此少阴病者，是在阳明腑病的基础上而来。也就是先阳明病腑实，而后少阴受病。总结：五行之理，土克其水。土胜水负，是为顺证。土病实而水负，即为少阴病。 从少阴篇角度学习，少阴一：少阴之为病，脉微细，但欲寐也。此为一定之理，反之不得卧者，此为燥土克水，烁及心液。土燥气盛，伤及手少阴，故为少阴病。得之二三日以上，心中烦，不得卧者，此为燥土克水，而烁心液也。黄连阿胶汤，黄连、芩、芍，清君火而除烦热，阿胶、鸡子黄，补脾精而滋燥土也。（二黄者，也是子病泄其母）。 思路就是太阳——阳明——少阴。太阳受寒，郁其阳明胃腑之燥盛，然后燥土克水，烁及心液，则烦不得卧。本质是阳明病，而其克水，少阴受之，故言少阴病。少阴病，本当欲寐，而反不得卧，则知燥土克水，烁及心液，此为黄连阿胶证。 ２ 阳盛于阳明，阴旺于少阴。少阴癸水之脏，无二三日前方病阴旺湿寒，二三日后忽转阳明燥盛之理。所以此就是土病燥盛而克水也。也就是后世所谓的虚则寒化，实则热化的少阴病。外感阳明腑实，伤及三阴，即是以下三章，则如焚毁，不得不急。 ３ 水旺则善眠欲卧，土燥则不得卧，此一定之理，故不得卧，胃热燔蒸，则心烦不卧，燥土克水，伤手心液，是水之根也。土燥烁及心液，故言少阴病也。阳明燥实，一旦伤阴，阳明不急而少阴急，肾水枯涸，亦必至死，故必急下阳明，以救少阴，故言少阴病也。 阳明病燥盛，烁及心液，故心烦不卧。对比少阳坏病，土燥不和，而生烦悸，小建中与炙甘汤证。 ４ 阳明燥盛与阳明阳实，燥土克水，伤及少阴。 阳明下篇开头；盖胃家之阳实，非风寒郁为内热，则不病也。惟伤寒有胃家实证。而本条阿胶鸡子黄汤，与承气汤三条者，阳明腑病，伤及少阴，仍是外感引起。外感风寒，郁其阳明燥盛，而伤及心液，即为阿胶鸡子黄汤也。下面少阴病承气汤三条者，皆是外感阳明阳盛，伤及少阴，而见阴竭证也。故必下阳明，以救少阴。此为燥土克水，一下了之。所以少阴病阴竭者，也不是用地黄补水，而是用大承气泻土也。 少阴四十二：少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。 少阴四十三：少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。少阴四十四：少阴病，六七日，腹胀，不大便者，急下之，宜大承气汤。 急下之三证，三阴俱伤，非第少阴，而悉属之少阴者，《素问·上古天真论》：肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，肾水者，脏阴之根本也，故五脏亡阴之证，皆属之少阴。 5 黄连阿胶汤——阳明病，土燥克少阴，消烁心液 麻子仁丸 ——阳明病，土燥伤太阴，脾气约结
附：本方类解 1陈明——本证为少阴热化证。少阴包括心、肾两脏，心属火在上，肾主水在下。生理情况下，心火下温，使肾水不寒；肾水上滋，使心火不亢。谓之水火既济，心肾相交。其证以心烦、不得卧寐为特征；舌脉特点是：舌质红绛少苔或光绛无苔，甚则舌尖红赤起刺，状如杨梅，脉细数或弦数。本方以芩、连清心火，以胶、芍、鸡子黄滋肾水，待水火既济，心肾相交，诸症可愈。运用本方时，要注意煎服方法：一是阿胶烊化后人汤药中，二是鸡子黄不可与药同煎，待药汁稍凉时纳人汤中，搅合相得令服。《伤寒论名医验案精选》 1失眠——刘渡舟医案李某某，男，49岁。患失眠已两年，西医按神经衰弱治疗，曾服多种镇静安眠药物，收效不显，自诉：入夜则心烦神乱，辗转反侧，不能成寐，烦甚时必须立即跑到空旷无人之地大声喊叫，方觉舒畅。询问其病由，素喜深夜工作，疲劳至极时，为提神醒脑起见，常饮浓厚咖啡，习惯成自然，致入夜则精神兴奋不能成寐，昼则头目昏沉，萎靡不振。视其舌光红无苔，舌尖宛如草莓之状红艳，格外醒目，切其脉弦细而数。脉证合参，此乃火旺水亏，心肾不交所致。治法当以下滋肾水，上清心火，令其坎离交济，心肾交通。 黄连12克，黄芩6克，阿胶10克（烊化），白芍12克，鸡子黄2枚。 此方服至3剂，便能安然入睡，心神烦乱不发，续服3剂，不寐之疾从此而愈。[《刘渡舟临证验案精选》1996：40～41]《伤寒论名医验案精选》 论：脉弦细者，此是胆木不降之象，数者，火气之上逆也。这个弦细，不是肾水亏虚，而是肝胆之郁，肝胆同经，胆逆则肝气不升，所以弦细。火旺不降，消烁心液，则烦不得卧，就是提纲症证。胸膈热壅，不得宣泄，则喜空旷之地大喊，以宣泄心中烦乱。二黄泻心，泻火除烦，泻即是补。胸膈为空旷清虚之地，火逆不降，则清凉之地，变热壅胸膈，不得宣泄，则人热烦不能自制。 《四圣心源》卷八；舌病：心窍于舌，舌者，心之官也。火之为性，降则通畅，升则堙郁，郁则苔生，舌苔者，心液之瘀结也。 此舌光红无苔者，舌质红为火逆不降，无苔为心液枯竭之象。因于土盛而火旺，火旺而消烁心液也。凡是舌红赤而无苔者，都是心液枯竭之象。下面的医案，还有舌红苔黄而燥涩，或苔黑而燥涩，都是土盛克水，心液枯竭之象。人本气有悬殊，病有缓急不同，故舌象有不同。大多是舌赤苔黄燥涩，后变心液枯而无苔，或火旺而苔黑。 2失眠——刘渡舟医案张某，男，25岁。心烦意乱，尤其以入夜为甚，难以睡眠，常觉居室狭小，憋闷不堪，而欲奔赴室外。舌尖红赤起刺如草莓，脉数。此乃心火燔烧而肾水不能上承，以致心肾不能相交，火盛于上，水亏于下，形成水火失济，阴阳不和之证。 黄连10克黄芩6克阿胶10克白芍12克鸡子黄2枚竹叶6克龙骨12克牡蛎12克服一剂烦减，二剂寐安。《经方临证指南》《名医经方验案》 论：火逆不降，肺气失敛，则胸中憋闷，邪热壅塞于胸膈，肺金之清凉，变为邪热之壅塞，不得宣泄，则奔赴室外以透郁气。舌尖红赤起芒刺如草莓，此为火盛而燥结也。脉数者，此为火逆不降也。（竟加龙牡？） 《四圣》卷八；舌病：火衰而土湿，则舌苔黄滑，火盛而土燥，则舌苔黄涩。五行之理，旺则侮其所不胜，衰则见侮于所胜，水者火之敌，水胜而火负，则苔黑而滑，水负而火胜，则苔黑而涩，凡光滑滋润者，皆火衰而寒凝，凡芒刺焦裂者，皆火盛而燥结也。
3失眠——刘渡舟医案孙某，男，22岁。患者心烦面赤，头上汗出，夜寐不实。伴头目眩晕，耳鸣，口干欲饮，小便黄，舌质红绛而少苔，脉细数，证属阴虚火旺。 当归10克黄连10克黄柏10克黄芩6克生地12克熟地12克黄芪12克牡蛎18克 三剂后汗止，面赤减，但心烦郁闷更甚，夜难入眠。此因归芪甘温，汗虽止而心火未清，所以难以入眠，乃变泻火固表为清心滋阴之法，用黄连阿胶汤治之。 黄连6克黄芩6克阿胶10克白芍10克鸡子黄2枚 服药三剂，恬然入睡。 解说：黄连阿胶汤是治疗少阴阴虚火旺，心肾不交，水火失济之方。少阴包括了手少阴心与足少阴肾。心主火而位居于上，肾主水而位居于下，在正常的生理情况下，心火要不断下降以温肾水，使肾水不寒；肾水亦需不断上承以济心火，使心火不亢。心肾借助经脉的联系与沟通，使得上下水火交济，以维持人体阴阳的相对平衡状态。如果少阴肾水亏虚，心火无制而上炎，就会导致心肾不交，水火失济的病理状态。这种病理状态所产生的最常见的病证就是“心中烦，不得卧”。心烦不得卧寐是说心烦之证为重而并非一般，其舌脉的特点是：舌质红绛少苔或光绛无苔，甚则舌尖红赤起刺状如杨梅，脉细数或弦数。黄连阿胶汤中芩、连苦寒以泻心火；鸡子黄、阿胶血肉有情之品以滋肾水；芍药与芩、连相配，酸苦涌泄以泻火，与鸡子黄、阿胶相配，酸甘化液以滋阴，同时还能敛热安神以和阴阳。因而全方具有滋阴泻火，交通心肾之功。但临床运用时，一定要注意煎服方法：一是阿胶烊化后兑入汤药中；二是鸡子黄不可与药同煎，应当等待去滓稍凉时纳入汤中，搅令相得服之。《经方临证指南》 论：这个小便黄是什么意思，小肠有火？反正不是湿热的土湿下传之黄。而面赤者，此外感之象。脉细数者者，加头目眩晕，耳鸣，口干欲饮，此是少阳相火上逆之象。病为烦不得卧，此是黄连阿胶证。本条为太阳外感，郁其阳明土燥，与少阳经郁气不降，土盛克水，则烦不得卧。本条是在少阳与阳明之间，偏于了阳明土盛，所以用黄连阿胶汤。如少阳之盛，则变为小柴胡汤。里气之偏，故偏见不同。 4失眠——刘渡舟医案金某，女，25岁头晕面发麻，心烦失眠，脉滑数，舌红如草莓。辨证：心火上炎，引动肝风，阴不能潜之所致，治当泻南补北。黄连三钱黄芩二钱白芍四钱阿胶三钱（烊化）鸡子黄二枚生龙牡各八钱 服三剂得睡且长，醒后诸症尽释。《伤寒掣要》 5失眠——张东明医案邹某，男，42岁。首诊：2016年12月13日。主诉：失眠6月。脉证：患者近半年来，因家庭琐事加之近年生意不景气，出现失眠、梦多、心烦意乱，两目暗黑，舌红，苔黄，脉数。方证：黄连阿胶汤合栀子厚朴汤。处方：黄连10g、阿胶10g、黄芩10g、白芍15g、栀子10g、枳实15克、厚朴10g。6剂，颗粒剂开水冲服，每日1剂，早晚分服。 二诊：2017年3月2日。其时我在太原开学术年会，邹某闻之特意相邀一叙。午饭期间，其妻特意举杯致谢。我笑问：谢意何来？其妻曰：我爱人苦于失眠久矣，孰料仅服你开的中药3剂便病情大好。每晚安然入睡，次日神清气爽。6剂服完，其病若失，至今未犯，且精神精力都强于以往。闻听患者激动之言，我心中大喜，遂与邹某夫妇连饮数杯而尽兴。《门氏中医经方传承实录》 论：舌红为火逆，苔黄为土燥。燥土克水，火逆消烁心液，则烦不得眠。黄连阿胶汤，二黄加白芍，泻火热以除烦，阿胶加鸡子黄，泻土燥以滋脾精。
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