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记得读大学的时候，读过一本老先生的医学经验集叫《中医临床家胡天雄》，蛮好看的。这是一套丛书中的一本。 其中一句化让我印象深刻： 今天这一剂药下去，明天还你个好人。 这套丛书叫《中国百年百名中医临床家丛书》，这套书我并没有全套，因为我是零买的。 这套书现在绝版了，好像也没有再出版，我是读书的时候在福州路淘来的。 上海福州路以前有好几家书店专卖打折书，都是正版图书，而且全新的，平均都是卖书价的三折左右，卖的大多都是些平时销路不好的专业书。 中医书也是打折书的一大门类，貌似以前都是批量打折处理的，这套书现在网上很多单本都卖到好几百块，这当代中医书现在都流行炒作了吗？ 这些现象真的让我看不太懂，这套书当时是散卖的，我估计买了有五六十本吧，其中有一半到现在也都没看完，有些翻着不好看就一直搁着，只是当时买的很便宜，大多都是3元、3.5元、4元一本。 这胡老爷子书里的医案，通俗易懂，很多还有情节描述，属于可读性蛮强的。 其中有一则病例起初虽然让我留有映像，但称不上感同身受，也体会不到当局者那种焦心的感受。 随着现在行医十多年了，很多老前辈经历过的事情，我们也有了类似的体验，再回想这些诊病过程，体会就不同了。 说是当时有一个姓林的孕妇得了流感，家属带着她到了当地医院看病，接诊的是一位曾医生。 这位孕妇高热，头痛，脸很红，还一直在出汗，气息很粗重，轻微有点喘的样子，肢体轻微有点酸痛，行动有点不方便。 曾医生看诊完了，开了张银翘散治。 这孕妇抓了药，回去吃了两天，病情依旧，没有分毫改善。 于是又去医院看诊，这次接诊的是一位谢医生，也不晓得怎么考虑问题的，开了张保生无忧散给这孕妇。 孕妇看了药方，这处方和之前的曾医生开的药大相径庭，里面用了当归、黄芪。 这孕妇虽然不精通中医，但这药基本是寒是热，是泻是补，还是能够分辨的。 于是由家属陪着就要找曾医生兴师问罪，认为是曾医生开错药了。 在六七十年代的时代大背景下，患者给这些医生套个“阶级报复”的大帽子，那是不得了的事，老一辈经历过那个年代的人估计能够理解。 面对患者和她丈夫的质问，她丈夫那气势汹汹的架势，这曾医生有点惊慌失措。 因为这曾医生家庭出生成分的问题，他确实怕把事情闹大，不停的安抚患者及家属，然后去找胡老来给调解。 胡天雄到场后，患者丈夫拿着两张处方，质问说，这两张处方，一张是凉的一张是温的，一张是泻，一张是补的，到了哪里出错了？ 这种境地，胡天雄也很尴尬，可能当年的群众相对还是更质朴一些，胡老先给患者看诊了一下，大家也都安静了。 了解了病情，胡老就说话了，和患者的丈夫说，曾医生是考虑治病为主，先要治流感退热。谢医生是考虑护胎为主，毕竟是孕妇。他们也都是为你老婆考虑的。 鉴于现在流感仍旧没有缓解，还是要考虑先治病为主，病退了胎气才能安定。这样吧，我来给改张方，等会你回家后立马煎药服用，今天这一剂药下去，明天还你个好人。 其实谁也不笨，也要互相下台阶，这是非曲直，这夫妻两人也听得出来。 考虑当务之急，把病治好肯定是第一位的，看看这胡大夫底气十足的样子。她丈夫也勉强地点头了，说那就麻烦胡大夫您了。 胡天雄没有丝毫含糊，刷刷刷的方子写好，清清爽爽开了个葛根芩连汤，立即药房调配，给患者带回去了，还把患者地址给记下了。 第二天，胡天雄很考究，一大早特地去走访这位患者，这孕妇已经热退身和，早上已经起床在扫地了。 之后另两位医师的事情，患者也就不再进一步追究了。 这则案例其实给我们医者有很多启示： 第一个就是医疗技术没有止境，要尽可能完善自己的医术，确实医术是有高下浅深的差别的。 但是对于一些在本学科范畴内，明显有优势的疾病类型，最好能够有预期的疗效。 第二个曾医生的银翘散到底用了什么剂量，不得而知，倘若稍作加减，加入葛根黄芩，应该也能痊愈，即使银翘散原方，大概率病程稍长些应该也能病愈。只是不如葛根芩连恰当妥帖罢了。 在疾病症候分类中，太阳风温偏表，银翘散比较适合，阳明风温偏表可以用葛根芩连加味。 病位上倘若辨证不太准确，疗程通常是会延长的，病人体质不是有太大偏差的话，一般也能痊愈。 不少较为严重的流感，病程本身略长，患者再坚持多服一两剂银翘散，可能病也好了，虽说医术有高低，这曾医生也并非真的不入流。 只是从理论上讲，都应该使用最佳方案，但从实际角度讲，目前医疗活动仍旧是个人知识、经验占高比重的模式。 每一次诊治都是最佳方案，现实中可能还到不到。 第三个是医患间很多问题确实很难互相理解，患者有患者的苦衷，医师有医师的无奈，通常结果过得去，也就两相安和。 现在人文关怀在医学领域越来越受重视了，相比较而言，这一点中医还有点优势，通常在中医诊疗过程中，医患沟通相对还比较多些。 医疗的人文属性很重要，因为医疗是不完美的学科，有很多技术达不到的边界，故而在医疗行为中，患者的就医体验很重要，符合实际的沟通也很重要。 后面我们谈谈技术问题，葛根芩连汤原本就是以治疗表里相兼证，但偏表证为主的处方。 我以前看到过一组统计，说在实际运用的案例统计中，百分之九十都是用来治疗里证的，并且其中一大半是用来治疗腹泻的。 因此，很多人忽视了葛根芩连汤的解表作用，其实葛根芩连汤的运用范围还是挺广泛的。 我在临床上也经常会使用到本方，比较多见的使用机会比如诺如病毒感染，乙流，轮状病毒感染，一些胃肠型的感冒，急性胃肠炎，鼻炎，口腔溃疡，痤疮等等。 葛根芩连汤是《伤寒论》中的经典处方，目前很多药厂都生产了源本于此方的中成药制剂葛根芩连片。 以下介绍的就是这款成药：
27、葛根芩连片： 药物组成：葛根，黄芩，黄连，甘草。 功能主治：解肌，清热，止泻，用于泄泻腹痛，便黄而粘，肛门灼热。 葛根芩连片是根据张仲景《伤寒论》中的葛根芩连汤的处方制作的。 在《伤寒论》中，谈到葛根芩连汤，其实只有一个条文： “太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者表，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。” 张仲景当年碰到的情况和胡天雄是类似的，都是其他医师治疗后，去当救火队长给人家擦屁股的。 胡天雄的林姓孕妇，曾医生用银翘散，只能说用方不精细，病势判断是没有太大的问题。 而张仲景碰到的是一个太阳表证的患者，被用了攻下的方法治疗，这是逆病势的治疗，这种情况相对而言屁股更难擦一点。 那么张仲景遇到的这个患者，表证被攻下了，目前仍旧有表证，就是发热恶热出汗，还有点拉肚子，有点喘促，脉也促。 这是疾病错误治疗后，病因，病位，病机都发生了变化。 中医的疾病观中有一个非常重要的认识叫做动态观。 一个疾病，没有任何处理，就会有一个自然病程。 倘若往好的方向发展，症状会有哪些变化，倘若向不好的方向发展，症状会有哪些变化。 如果医疗行为去介入，在每个不同的变化过程中介入，其措施方法，以及具体用药，都是有差别的。 一个疾病，倘若处理恰当，症状当然会向痊愈的方向发展。 一个疾病，倘若处理失误，如同我们举例的这条《伤寒论》条文。 那么本来一个恶寒，发热，有汗，脉浮缓的症状，就变成了目前发热，恶热，腹泻，喘促，脉促的一种情况了。 原本该用桂枝汤治疗，结果用了攻下药，形成了目前的局面，针对现今的变化，所以使用葛根芩连汤治疗。 《伤寒论》这部著作，活灵活现，为什么是中医的经典呢？ 就是因为把疾病变化的动态过程描摹的非常准确细致，展示出无论疾病如何变化，他一直贴合着疾病的变化做出最恰当的处理与治疗。 然后讲一下病理变化，原本病因是风寒，病位是犯太阳之表，病机是营卫不和，腠理失闭合之机。 因为误下，形成了病因为风燥热，病位是阳明肌肉经脉这一部分表分，波及肠腑之里的气分，病机是风燥热充斥肌表肌肉经脉，内迫肠腑之里的气分，并上迫肺脏气分。 这就是一个完整的变化过程，从外在症状变化的展示，到内在机理变化的分析，这些都已经因变化而不同了。 这就是《伤寒论》对疾病变化规律的一种揭示，从现象到原理，手把手教。 归根结底，张仲景使用葛根芩汤这张方剂，就是应对具体问题，使用了具体工具罢了。 至于葛根芩连汤这张处方，实际是很多运用场景的常用工具，所以除了《伤寒论》中张仲景的示范使用外，其他运用场景也是很多的。 国医大师伍炳彩运用葛根芩连汤治疗各科杂症是最精彩丰富的，倘若我们改用中成药，也可以借鉴这些思路。 治疗鼻炎： 患者王某，男，34岁，西医医生，有鼻炎多年，每次因为受寒引起发作和加剧。 看病的时候主要是前额痛，以胀痛为主， 伴有流鼻涕，鼻子干燥，口或渴，饮食二便正常，舌苔薄黄， 舌质正常，脉弦，两寸浮。 治疗用葛根芩连汤合四逆散，加牡蛎、吴茱萸，初服3剂，前额痛明显减轻，连服15剂，前额痛消失，鼻涕大减。以后但有发作，就自服此方，疗效都很好。 因为该患者自己也是医生，就用这个方子治疗其他一些病人，也取得了很好的疗效。 葛根芩连汤加减治疗鼻炎的类型在临床有一定比例，病机多是偏风燥热，有些风热夹火，有些是风湿热，都可以化裁使用。 倘若使用中成药，也可以搭配使用，风重可以配合防风通圣丸、正柴胡饮，湿重配合霍胆丸、藿香正气丸，火重配合黄连上清丸等等。 治疗鼻衄： 胡某，女，30岁，农民。 系江西中医学院85级学生的亲戚，农民，丰城人。 自述经常鼻子出血，特别是晚上睡觉的时候更多，内服中西药物，疗效不佳。 1988年5月24号初诊时，除鼻衄外，还有鼻子里面干燥，前额痛，后项不适的一些症状，寸脉浮，其他没有明显的异常。 用了葛根芩连汤加白茅根、焦栀仁，就六味药，很简单也很便宜，服了5剂以后，鼻血就停了，再服14剂，前额痛也消除了，一直没有复发。 现在的都市人群中，小孩子出鼻血是非常多见的。 在门诊中，非但小男孩出鼻血特别多见，现在不少小女孩也经常出鼻血，有些小胖墩，脸红红的，经常出汗，吃点炸鸡薯条就出汗，都是胃肠积热较重的小孩子，用中成药葛根芩连片治疗也能有一定疗效。 考究点的话，用白茅根、侧柏叶煎水送服葛根芩连片，效果会更好一点。 现代社会吃的太多太好，口唇发热疮的人群也挺多的，有不少人也适合使用葛根芩连片。 此外，很多小孩子睡觉出汗，很多家长说是盗汗，其实觉大多数都不是盗汗。 盗汗往往是快醒之前出汗，出完汗不久就醒了。 这些内热的小孩子大多是刚睡下去不久出汗，人偏敦实的这种，主要是体质偏热的类型，有些适合吃葛根芩连片。 有些瘦弱的小孩子晚上也出汗，那是属于其他类型的问题，是不能吃葛根芩连片的。 常规的胃肠炎，就更常用了，如果平常你都是在家里备黄连素的话，其实可以备点葛根芩连片，作用比黄连素要好，关键很多问题都能派用场，一药多用。 很多小孩子发热，外有风邪，肠胃又有积热，葛根芩连配合防风通圣丸，或者配合正柴胡饮，都有一些适用范围。 其他各种用法还有很多，不过那是需要你深入学习中医理论后灵活运用了。 总之，这葛根芩连片，应用范围还是蛮广的。  |
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