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A- A+ 医保局作为公立医院最大的医疗服务购买方，在进行医保支付时拥有绝对的话语权。而在DRG/DIP支付方式下，医保结算清单不仅作为医疗机构与医保部门之间的统一结算凭证，还作为DRG/DIP分组结算的唯一数据来源，决定了医院的入组结算金额。 如果填写不规范，医疗机构很可能出现不必要的病组亏损，更严重者导致医保拒付的情况，直接影响医院的经济利益。 那么，院内要如何填好医保结算清单，使其既完整、合理又准确呢？ 今天我们就一起梳理医保结算清单如何影响入组，分析结算清单如何影响医保基金的支付，如何在上传至医保局之前，对医保结算清单质量进行有效把控？让我们一起带着问题往下探究。 一、医保结算清单影响DRG入组的关键点 正如大家所知，医保结算清单包括基本信息、门诊慢特病诊疗信息、住院诊疗信息、医疗收费信息四大部分，其中住院诊疗信息数据主要来源于住院病案首页，是DRG细分组的重要数据来源。 备注：医保结算清单分组编码为医保版ICD编码，涉及到病案首页临床版编码与医保版编码映射。 具体来说，有三层分组逻辑： 第一，先按照出院诊断判断是否先期分组，比如器官移植、呼吸机使用超过96小时，分入MDCA； 第二，再通过MDC按照主要诊疗方式（主要诊断和主要手术及操作）分入各自的ADRG组：有手术或操作的分入相应手术、操作组 ；没有手术或操作的按主要诊断分入相关内科组 ；当主要诊断和主要手术及操作在分组表中不匹配时，就会分入相应的QY组或者0000组； 第三，把医保结算清单中其他诊断与MCC/CC表进行匹配，匹配成功的其他诊断，再查找对应的MCC/CC排除表，分入各对应的DRG组。 二、影响医保基金支付案例剖析 （一）无法入组或进入QY病组影响结算 这主要是由医保结算清单填写问题导致的，一方面是主要诊断和手术操作不符、主要手术未填写等因素，导致在分组器中找不到相对应的DRG分组；另一方面是在编码过程中存在大量的无法表达疾病实际特点的病理编码等。 医保局针对这类病例的处理虽不尽相同，但也都是打折支付。例如在武汉，QY组的权重=QY病例实际费用/所在MDC例均住院费用*0.7；在湘潭，未入组病例按项目结算基金支付金额的40%进行支付。 此外，在不同地区，医保局都会对医院入组率设置考核条件。在年终清算时，考核结果将作为考核系数，直接影响基金的拨付。所以，医院要提高医保结算清单质量，最大限度提高入组率。 下面，我们通过具体案例来看遇到这种问题，我们要注意什么，如何巧用信息化质控规则帮助医生、编码员提高工作效率。
案例诊断：C78.500为笼统描述，在CHS-DRG无分组规则，不建议作为主要诊断，建议查看患者病历文书，选择更具有特异性的编码 分析：在这个案例中，火树通过DRG分组中的编码规则，实时帮助医院提高入组率。 （二）入错组影响结算 我们通过几个案例来看入错组如何影响医保基金的支付。 案例一：主要操作填写错误 在下面这个案例中，收治乳房恶性肿瘤进行外科治疗时，初步估计进行了乳房切除+淋巴结清扫（具体参照手术记录）。 根据CHS-DRG细分组方案，主手术为单侧单纯乳房切除术伴区域性淋巴结切除术(85.4303) 会进入JA2（乳房恶性肿瘤根治性切除术）病组；单侧乳房切除术85.4100x001 会进入JB2（乳腺切除手术）病组。JA2比JB2病组权重高，支付标准高了将近4倍。
火树通过预测病组费用，当预测结果与实际发生费用差距较大时，系统通过内置的质控规则做出相应的更改提示，供业务人员使用。当业务人员对提示信息有异议时，可以自主调整主诊、主操、编码信息，再次进行模拟入组，直至诊疗信息完全真实反应临床实际。
案例二：主诊断与主手术不匹配 在这个案例中，主要诊断与主手术不匹配，建议调整主手术为剖宫产术，子宫下段横切口（74.1×01）与主诊断匹配。
总之，说到底，医保结算清单质控的关键点是质控规则的设定。 质控规则是否精准直接决定了分组准确度、结算精确度。火树一直深耕于医院医保DRG/DIP智慧运营系统，通过与300多家医院的合作和数据的积累，DRG分组准确度高达95%。在海量真实数据支撑下，火树通过大数据算法模型的构建，形成了一套基于基本信息质控、专家知识库质控、大数据智能质控规则为主的服务于临床、病案、医保三级管理的质控规则，已成功服务于300余家医院。
三、医保结算清单院内业务流分析 上面我们讲到医保结算清单中诊疗信息主要来自病案首页，病案首页是由医生填写，然后又由病案室质控及编码，再到医保办核查，最后上传至医保局进行分组结算。 在每个流程中，每个环节对病历关注的重点均有所不同，医生关注是否将所有诊疗信息填写完成、准确，病案关注是否将诊疗信息完整无误地翻译为DRG分组器可以正确识别的“语言”，医保重点关注是否有费用异常病例、不合理诊疗病例等情况。 那么，在这么长的数据流程中，如何让各部门充分发挥效能共同做好每份结算清单的填写，这成为摆在院领导、科主任面前的难题。火树研发并落地了从“临床-病案-医保”的三级实时质控和模拟预分组产品，可以最大限度提高医院医保结算准确度和结算效率。
当然，系统只是院内管理的工具，更重要的是如何通过系统产出的数据去服务于医院运营管理，如何做好标杆数值的应用、临床路径、发展特色专科构建核心竞争力，这才是管理者在DRG付费背景下考虑的重点。 火树以客户成功为服务理念，打造了一套“软件分析+咨询服务”的产品服务一体化运营体系，分月度、季度、年度为医院出具定制化数据报告，从病案质量、整体运营、超支结余、学科发展、优势病种等多个维度为院内管理提供数据智力支撑。
未来，火树将从医保支付出发，提供监管考核、临床路径管理、成本核算为分支的一体化运营管理解决方案，助力医院实现高质量发展，进一步提高医院核心竞争力。 |
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