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因“上海没有中高风险地区”，一些购买新冠“隔离险”的上海市民被保险公司拒绝赔付。 九派新闻发现，这份名为“众安无忧”的保险曾经明确，在保险期间及保险期间结束后 21 天内，无论是密切接触者还是处于中高风险区被隔离，都可以获得隔离津贴。隔离津贴为 200 元/天，最高给付天数为 30 天。 上海锦天城律师事务所合伙人李啟珍律师认为，在实质已符合中高风险地区标准的地区，保险公司应改变比较机械的认定方法，根据合同予以理赔。但他也表示，不宜对“中高风险地区”作出任意的扩大解释，不当地加重保险公司的责任。  【1】数百名消费者“隔离险”被拒赔 据东方网·纵相视频报道，今年3月8日，上海市民沈女士花59元购买了一份众安无忧保险，承诺如果被保险人成为新冠患者的密切接触者，或因处在中高风险地区被隔离，就能获得隔离津贴。 争议条款明确，该保险的理赔范围为“在保险期间及保险期间结束后 21 天内，因与罹患新型冠状病毒肺炎的患者密切接触，或因处于中高风险地区，而被当地政府或防疫部门通知要求实行集中隔离或居家隔离的，按照被保险人的实际隔离天数给付特定传染病隔离津贴。隔离津贴为 200 元/天，最高给付天数为 30 天”。 之后，沈女士被拒赔。理由是，“上海没有划分中高风险地区”。 九派新闻还联系到了购买了该保险的消费者王女士（化名）。2022年3月，她在支付宝的推广中看到众安无忧保险的广告，于是便花59元为自己投保了隔离险。“万一因为疫情原因上不了班，我起码有点保障吧。”王女士心想。 居家隔离70余天拿到随申办开具的证明文件后，保险公司却向她表示，上海不是中高风险地区，不予赔付。 “这事情不仅是我一个人，我在的一个群中有几百人都遇到了这个问题。”王女士表示，自己已经打电话向相关部门投诉。 【2】律师认为应改变认定方法，按照合同理赔 许多网友表示，仅从字面意义上来说，上海确实没有划分中高风险地区，按此规定拒赔没有问题。也有网友认为，上海已经按照中高风险地区进行了管控，只是没有划分地区，这样拒赔不地道。 上海市锦天城律师事务所合伙人李啟珍律师向九派新闻表示，他并不赞同“上海没有划分中高风险地区”的拒赔理由。在实质已符合中高风险地区标准的地区，保险公司应将保险消费者合法权益放在首位，改变比较机械的认定方法，根据合同予以理赔。 李啟珍律师介绍，在2020年2月17日，国务院联防联控机制印发了《关于科学防治精准施策分区分级做好新冠肺炎疫情防控工作的指导意见》，其中对中高风险地区有明确的划定标准，由此可见，中高风险地区是一个特定的概念，具有明确的标准。 按照《指导意见》，上海绝大多数区域在封控期间，已经满足中高风险地区标准，尽管官方可能出于防控政策等原因，没有进行相应的认定。这造成了保险公司和被保险人之间，就理赔范围中的“中高风险地区”一词产生了争议。 当利益相关方的意见不能达成一致时，应该如何解释争议条款呢？李啟珍律师称，《保险法》第31条明确，“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。”因此，“中高风险地区”应做实质认定，其证据组成可以是多方面的，不应拘泥于政府的认定。这样做，更符合保险法的最大诚信原则，以及前述《保险法》的具体规定，也切合了保险公司应将保险消费者合法权益放在首位的监管要求。 【3】律师建议不任意扩大解释“中高风险区” “从保险精算的角度来看，保险公司肯定也没想到这个产品，赔付率居然会这么高。所以，隔离险这个险种，后面被好多保险公司叫停了。银保监会针对隔离险，也发了专门的文件专门规范隔离险业务。” 据央广网2月8日消息，针对“隔离险”存在不实宣传、理赔困难等问题，银保监会财险部日前下发《关于规范“隔离”津贴保险业务经营有关问题的紧急通知》（简称《通知》），对“隔离”津贴保险业务进行规范。 银保监会下发的《通知》要求，保险公司在宣传销售“隔离险”产品的过程中，不得通过欺骗、隐瞒或者诱导等方式，对保险产品的保障责任等重要情况，作出容易引人误解的宣传或者说明，不得以博取消费者眼球为目的，进行片面宣传和恶意渲染炒作。 保险公司在产品销售过程中，应对保险责任、责任免除以及理赔条件等进行充分说明，并依法依规对免除保险人责任的条款，作出足以引起投保人注意的提示和说明。此外，公司要高度重视客户服务工作，做好相关业务的解释和后续保险理赔服务工作，对发生保险事故的，应主动做好理赔服务，不得无理拒赔，影响消费者的正常理赔诉求，防止出现侵害消费者权益的问题。 《通知》还提出，公司在开发设计保险产品过程中，应切实做到以人民为中心，以保险消费者实际需求为基础，在综合考量可保利益和风险程度的情况下，依法依规开发产品，合理设定责任免除和理赔条件。 李啟珍律师认为，在保险合同有明确约定的情形下，不宜对“中高风险地区”作出任意的扩大解释。例如，将其简单理解为“只要是处于疫情严重地区”，“只要被政府机关或者相关部门要求隔离”就应当由保险公司理赔。这显然超出了条款约定的保险范围，不当加重了保险公司的责任。 九派新闻记者 刘萌 【来源：九派新闻】
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