骨科精读 | 做好初次髋关节置换，技术要点全在这！

关节置换的主要目的：消除关节疼痛、改善关节功能，初次的髋关节置换是能够获得满意疗效的一种治疗手段。

目前THA获得成功主要基于

• 医生：对疾病的认识、手术技术、功能康复，

• 假体：完美的设计、先进的固定技术和方法

01

术前计划和准备

术前计划和准备

术前准备是全髋关节置换成功与否的保障——即使是对有足够经验的医生

周密的术前计划

• 预测术中可能出现的困难

• 提前准备特殊的假体和工具

• 准备应急的手术方案

• 减少并发症的发生

• 获得好的手术效果

术前计划

• 病史采集

• 查体

• 测量模板

• 手术入路的选择

病史采集

• 预知手术的难度预知术后康复的时间 

• 疼痛：（腰痛：椎间盘突出，慢性腰背痛膝关节疼痛：假性？）

• 跛行：（大粗隆滑囊炎，腰椎管狭窄，血管源性疾病）

• 疾病史：（儿童时期的髋关节疾患：CDH、Perthe’s病老年人下肢血管功能情况）

• 感染史：（近期感染、远期感染、低毒感染【C-反应蛋白，血沉，ECT，穿刺活检，组织培养】）

• 手术史：（手术切口的位置、内植物？、骨质条件？ ）

• 继发于Paget’s病的骨性关节炎的髋关节置换的特点：出血量大、骨质高度硬化（扩髓困难）、股骨畸形（易骨折）【备足血源、不同种类假体、防止异位骨化】

查      体

• 术前查体：局部皮肤条件（手术史）骨盆倾斜、脊柱前凸、脊柱侧弯、下肢异常轴线、外展肌力的评估

• 下肢长度测量：患者平卧骨盆无倾斜—足跟差距、髂前下嵴—内踝（术前）、髂嵴连线—小粗隆上缘（X 线）、髋臼上缘—小粗隆上缘（术中）

• 外展肌力检查：（外展肌力弱的原因：慢性髋关节疼痛、既往髋关节手术史、髋关节僵硬、强直、全身系统疾病）

• 股骨偏距（Offset)：股骨头旋转中心与股骨解剖轴线的垂直距离。建立合适的股骨偏距是术后功能恢复的重要因素。（Offset过长：外展肌紧张，股骨头压力高，活动受限，疼痛，假体易松动；Offset过短：外展肌松弛、无力，活动受限，髋关节不稳，假体易松动）

• 术前检查外展肌力弱（2级），应该考虑将假体安放在稳定的位置，在极少数外展功能完全丧失的病例，应考虑使用限制性假体。 

• 术前X线检查：骨盆前后位片以及以髋关节为中心的前后位片及侧位片。股骨内旋15～20°的前后位片可以精确提供股骨的几何形状和股骨偏距。

术前量模板

• 限定手术用假体的规格在三个以内

• 探明不常见的解剖变异

• 量模板时应在内旋15～20°位的前后位X线片上

股骨量模板

• 选定正位片与模板

• 股骨距应与模板上的股骨距部相吻合

• 模板上相应颈长的中心应与股骨头中心相吻合

• 经过假体中心的横线应与大粗隆顶点相切

• 充填髓腔

• 注意股骨距的高度

非骨水泥假体    

• 对近端涂层的假体来说近端的压配和充填是非常重要的。

• 而涂层范围广的假体要求骨内骨皮质接触应超过4～5cm。

骨水泥假体    

• 要求在骨与假体之间应有2～3cm间隙被骨水泥充填。

• 骨远端骨髓腔应测量出合适的大小用于安放骨水泥限制器。

髋臼量模板

• 选定正位片与模板

• 将模板按正确的倾斜度（45°）放入髋臼

• 注意髋臼内壁的厚度

• 估计锉后髋臼的大小

• 根据杯壳选定所需要的内衬

• 标定螺丝钉的最佳位置

术前量模板

• 假体的大小应与软骨下最少的截骨量一致

• 骨水泥假体应有2～3 mm的间隙。

• 假体的中心与原发髋臼的旋转中心 两者应尽可能一致。

• 在髋臼发育不良或髋脱位的病人，关键问题是安放的髋臼假体能否获得好的骨基床，最理想的是将假体放在真实髋臼中。测量模板时髋臼外侧缘不能完全覆盖，术后理想的目标是安放后的髋臼未覆盖面积因小于20%～30%。 

02

手术技术及要点

手术入路的选择

• 前外侧入路(Watson Jones )

 

• 正侧方入路(Hardinge) 

• 后外侧入路（Gibson）

• 大粗隆截骨入路

• 任何标准途径的手术入路都可以完成THA手术入路的选择取决于术者的经验和习惯

选择手术入路应该考虑

• 原有的手术史

• 原有内固定的位置（髋臼）

• 神经肌肉疾患（痉挛性瘫痪避免后侧入路）

复杂髋关节置换中几个难点

• 假体选择

• 髋臼发育不良

• 肢体均衡

• 骨质缺损（股骨、髋臼）

假体选择

非骨水泥假体

• 患者年轻

• 骨质条件好

• 其他疾病

• （血友病、肾脏疾病）

骨水泥假体

• 年龄大

• 股骨干异型

• 有骨折史或截骨史

• 全身疾病（骨质疏松、类风湿、Paget’s病）

髋臼发育不良

•  Key：髋臼假体能否获得好的骨基床，最理想的是将假体放在真实髋臼中。

• Perfect：术后安放后的髋臼未覆盖面积 应小 于20%～30%。 

• Way：选用较小的髋臼来使得假体有好的覆盖。 

肢体长度均衡

• 肢体长度均衡是每个THA术前均应考虑的问题，但往往很难作的非常完美

一般延长2-2.5cm，延长>2cm易造成坐骨神经损伤

THA术中通过股骨颈截骨及选用不同颈长的假体来达到肢体均衡的目的

• 短肢体：-保留长股骨颈、-选用长颈假体

• 长肢体：-保留短股骨颈、-选用短颈假体

多数病人可能术后患侧肢体偏长主要原因

• 股骨颈保留过长

• 选用长颈假体

• CDH术中髋臼归位

• 髋关节融合改THA

CDH的肢体均衡 

• 在CDH的髋关节置换中由于人工髋臼安放于原发髋臼内，必然造成肢体过长，坐骨神经过紧。因此术中必须考虑股骨的短缩

常用方法

• 股骨远端截骨

• 通过髋关节置换均衡

• 大粗隆移位

• 粗隆下截骨

髋臼骨质缺损的髋臼重建

原因：

• 疾病（肿瘤、感染）

• 多次手术（翻修）

• 创伤（髋臼骨折）

髋臼重建的原则：

• 稳定、耐用、无痛

• 骨性重建

• 力学重建

重    建    方    法：

加强臼杯 内固定 植骨 骨水泥臼杯

髋臼假体：

1.    异体股骨头，异体带髋臼髂骨髋臼植骨（骨库准备）

2.    <38mm非骨水泥螺钉髋臼（Depuy准备）

3.    38-42mm加强臼杯（Zimmer准备）

及相应大小的骨水泥臼杯（Depuy准备）

4.    重建钢板＋螺丝钉（Zimmer准备）

股骨假体：

1.    7-10mm S-Rom（9×14×130） 假体及配套工具（Depuy准备）

2.    粗隆保护钢板＋钢缆（Zimmer准备）

3.    7-10mm股骨骨水泥假体（Depuy准备）

03

术后活动及康复

     

人工髋关节假体的x线评定

• 骨水泥假体的x线评定

• 非骨水泥假体的x线评定

理想的股骨骨水泥柄X线特征

• 近段内侧（7区）骨水泥层2-5mm

• 近段内侧（7区）松质骨2mm

• 骨柄应占髓腔比例>50%

• 骨柄内翻角度<5°

股骨骨水泥柄技术分级

• 甲级：骨水泥完全添满髓腔

• 乙级：骨水泥和皮质间少于50％区域出现可分辨的界限。骨水泥模良好。

• 丙级：骨水泥和皮质间50%-99％区域出现可分辨的界限及/或有气泡，和骨水泥模 不完整。

• 丁级：骨水泥和皮质间100％区域出现可分辨 的分界，骨水泥不超过股骨柄远端、骨水泥模有缺损。

股骨骨水泥柄技术分级

• 肯定松动（Definite Loosening）：明确的出现移位，骨柄-骨水泥界面出现最初没有的透亮区、骨柄和骨水泥模出现明显移位、骨水泥模出现裂缝或骨柄断裂

• 很有可能松动（Probable Loosening）：整个骨水泥模和股骨之间出现连续不断的透亮区、在正位或侧位其中1张X片中出现、最初术后X片并不存在

• 可能松动（Possible Loosening）：骨水泥模和股骨之间50％-99％区域出现透亮区、在正位或侧位其中1张X片中出现、最初术后X片并不存在

理想非骨水泥股柄的X线表现

• 骨长入固定

• 假体无沉降

• 多孔表面部分无反应线

• 多孔表面远端出现髓内骨增强现象

• 近端有应力遮挡引起的骨吸收

稳定的纤维长入

－假体并无移位，或最初有轻微下沉，但一年后停止

－多孔表面部分和光滑部分出现反应线，但不随时间变化

－近端骨吸收轻微或没有出现

－多孔表面部分和光滑部分的结合处没有出现髓内骨增强现象

－轻微或没有基柱现象

不稳定

－假体渐进移位－，下沉，旋转不稳，

－整个假体旁边出现与假体表面渐进地分离的反应线，而髓腔也会随时间变阔

－假体领部下方出现骨增强现象

－假体远端出现基柱现象

04

全髋关节置换并发症

早期并发症

骨折、穿孔、松动、感染、脱位、下肢静脉拴塞、伤口问题、神经损伤

晚期并发症

松动、感染、脱位、骨折、假体断裂

术中并发症

• 神经损伤

• 血管损伤

• 骨水泥反应

• 脂肪栓塞

• 骨折/髓腔穿孔

术后并发症

• 骨折

• 不稳

• 异位骨化

• 非感染性松动

• 感染

• 静脉栓塞

• 植入物磨损/失败

THA的神经并发症

CNS并发症

    -缺氧/低氧状态

    -心脑血管以外

    -脂肪拴塞

PNS并发症

• 侧卧位健侧上肢的臂丛神经损伤，体位性、一过性（0.15%），常见于RA，。

• 侧卧位健侧下肢（Smith,et al JBJS 1989）。  919例全髋置换中5例发生、体位性，一过性、腹股沟压 力过高，，运动为主。

• 发生于患侧下肢神经伤，0.6-1.3% 初次全髋置换，7.5%翻修全髋 。

神经损伤的危险因素

• 解剖因素：有手术史或解剖关系发生改变；肥胖

• 手术操作：手术刀切割；牵拉；钢丝或缝线卡压；螺丝钉；突出的假体和骨水泥；

• 血肿形成（臀部-坐骨神经；髂窝-股神经）

• 体位因素：术中、术后体位；假体脱位

• 肢体延长：延长的肢体牵拉

• 原因不明；臀大肌肌腱；骨性撞击；

THA的血管并发症

发生率：0.24%，解剖异常，有过手术史，血管疾病等发生率较高。左侧肢体发病高于右侧。

直接：牵拉/针刺

-血肿，出血，

-动静脉瘘，假性动脉瘤

间接：血管拴塞

-栓子脱落

-血管牵拉伤

THA的假体周围骨折

术中

  -骨水泥0.1-1.0%

  -非骨水泥3-17.6%

  -翻修6.3%

术后

  - <1% 初次

  - 4%  翻修

假体周围骨折的危险因素

术中

• RA

• 非骨水泥假体

• 骨代谢疾病

• Paget病

• 以前有过骨折

• 复杂畸形

• 翻修

• 脱位用力不但或暴力

骨穿孔的危险因素

• 女性

• 骨质疏松

• 有过手术史

• 有过骨折

假体周围骨折的治疗选择

• 非手术治疗（保护下负重、牵引、支具）

• 翻修（长柄，捆绑）

• 股骨端翻修

• 翻修加异体骨植骨

• 内固定(钢板、螺丝钉、钢丝、捆绑带、皮质骨植骨) 

THA术后脱位

发病率1-10%

-初次全髋2-3%

-翻修

HSS 8.2%

Mayo 9%

UCLA 10.6%

脱位方向

后脱位75-90%

前脱位10-25%

脱位的后果

• 病人对全髋置换失去信心

• 假体松动

• 关节内游离体

• 陶瓷股骨头的碎裂

脱位的原因

• 髋臼假体安放角度不良

• 股骨假体前倾角过大或过度后倾

• 股骨截骨过多—Offset短

• 外展机能失调

• 痉挛性瘫痪

• 假体头臼比例不合适

• 撞击(Impingement)

脱位的预防

术中

• 假体安放角度合适

• 避免损伤臀中肌

• 选用匹配的假体

• 返修手术中使用限制性的髋臼内衬

术后

• 避免不良姿势

• 正确的康复训练

脱位的处理

85%的病人发生在术后2个月内。 60%病人在第一次脱位后变成复发性脱位。15~40%的病人需要再手术。

手法复位

手术复位

手术返修

THA不稳的治疗

非手术治疗：

麻醉下闭合复位；支具或支架,屈曲20度，外展15-20度，如果是后脱位外旋位，如果是前脱位内旋位。

手术治疗应考虑的因素

• 假性关节囊

• 粗隆的位置

• 假体的匹配

• 内衬过高/头颈/股骨偏距

• 消除任何撞击

• 限制性髋臼

• 闭合假性关节囊—骨洞

• 术后支具

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