表单位概况
单位名称： 编号：_________________
批准：审核：编制： 编制日期：年月日
说明：、
表职工表
单位 职工人数 接触职业病危害因素人数 总 在册 非
在册在册职工 非在册职工 小计 粉尘 噪声 放射线 高温 高频微波 其它 小计 粉尘 噪声 放射线 高温 高频微波 其它 合计 男 女 合计 男 女 合计 男 女 总计 合计 男 女 批准：审核：编制： 日期：年月日
说明：1、统计时间：每年统计一次，每年以12月工资表（在册、非在册）人数为准；
2、在册职工：指调查时在编的本在岗职工；非在册职工：指调查时在岗的其他从业职工、劳务派遣职工；
3、接触职业危害人数：在岗接触一种或一种以上因素的实际人数。
表职业卫生专业人员情况表填报单位（盖章）： 编号：_________________
年度 医师 技师 工程师 其他 工人 备注 高级 中级 初级 高级 中级 初级 高级 中级 初级 高级 中级 初级 批准： `审核： 编制：
说明：1机构名称填写职业卫生监督管理部门或职业卫生技术服务机构名称；
2本表统计内容包括职业卫生监督管理部门、职业卫生技术服务机构人员，每年统计一次，以12月工资表（在册、非在册）人数为准；
3需要说明的内容在备注栏内填写。
表平面布置图
说明：1绘制区域的方位，长年主导风向，主要交通干道（含铁路）；
标出名称，装置名称，辅助名称；
油田企业可根据实际情况。
表工艺流程图
说明：绘制主要生产工艺方块图，标出在工艺过程中所产生的因素。
表工作场所职业危害因素监测点分布图
表接触职业病危害因素职工统计汇总表
填报单位（盖章）： 编号：_____________
噪声 高温 射线 其他 名称 工作场所数 总人数 女工数 名称 工作场所数 总人数 女工数 工作场所数 总人数 女工数 工作场所数 总人数 女工数 工作场所数 总人数 女工数 名称 工作场所数 女工数 批准：审核：编制： 日期：年月日表职业病危害因素分布统计汇总表
单位： 编号：_____________
职业病危害因素名称 分布工作场所名称 工作场所数 备注 批准：审核：编制： 日期：年月日表工作场所监测结果汇总表填报单位（盖章）： 编号：________________
单位因素名称 测定 测定点 备注 应测 实测 监测率合格 合格率应测 实测 监测率合格 合格率MAC PC-TWA PC-STEL 超限倍数 批准：审核：编制： 日期：年月日
说明：因素包括、物理因素等；
表工作场所、尘超标岗位汇总表
填报单位（盖章）： 编号：_____________
单位场所 职业病危害因素 测定结果 超标倍数 备注 MAC TWA PC-STEL 超限倍数 批准：审核：编制： 日期：年月日
表工作场所噪声监测超标汇总表
填报单位（盖章）： 编号：__________________
单位工作场所 等效连续A声级
测定结果dB)最高值护耳器声衰减(dB) 备注 说明：护耳器声衰减(dB)是指在护耳产品说明书提供的值。
表工作场所、尘监测结果报告表
单位：： 编号：_____________
场所 工作地点 职业病危害因素名称 测定结果 合格备注 MAC PC-TWA PC-STEL 超限倍数 批准：审核：编制： 编制日期：年月日
说明：合格点、合格场所写“√”，不合格写“×”表工作场所噪声测定结果报告表
单位： 编号：_____________
场所 测定结果等效A声级dB) 护耳器声衰减(dB)合格情况备注 批准：审核：编制： 日期：年月日
说明：1合格写“√”，不合格写“×”护耳器声衰减(dB)是指在护耳产品说明书提供的值表高温作业测定结果报告表
单位编号：_________________场所 测量日期 测量时气象条件 接触时间率（%） WBGT指数（℃） 职业接触限值（℃） 合格备注 说明：1合格写“√”，不合格写“×”表高频辐射测定结果报告表
单位： 编号：_____________
场所 工作地点 应测点数 实测点数 测定总次数 测定结果 合格点数 点合格率备注 电场强度（V/M） 磁场强度（A/M） 最高 最低 平均 最高 最低 平均
表微波辐射测定结果报告表
单位： 编号：_____________
场所 工作地点 应测点数 实测点数 测定总次数 测定结果（μW·h/cm2） 合格率（） 备注 最高 最低 平均
表职业健康检查统计表 合计 批准：审核：编制： 日期：年月日
说明：1监护类别选择：上岗、在岗、离岗、应急；
人数应包括和人数，但应注明；
率：保留小数点后1位。
表职业健康检查异常结果处理报告表 编号：_____________
工号 姓名 性
别 年龄 工龄 工种 接触职业危害因素 监护
类别 主要异常指标与处理意见 批准：审核：编制： 日期：年月日
说明：1本表根据职业健康检查单位统计结果填报；
2本表记录内容为职业健康检查结果异常与职业危害因素有关的职工处理情况；
3主要异常指标与处理意见：复查、职业禁忌；
4监护类别：上岗、在岗、离岗、应急。
表职业病登记表说明：1转归栏，选择“痊愈、好转、未愈、死亡”填写；
无职业病则零报告；
非在册职工需在备注栏注明。
表职业禁忌登记表
说明：处理情况，指根据相关法律、法规、标准、规范等要求对职业禁忌的处理情况。
表职业卫生防护设施一览表填报单位（盖章）： 编号：_________________
项目名称 防护设施 竣工年月 投资
万元职业病危害因素名称 控制效果 使用
情况 维修
情况 名称 数量 批准：审核：编制： 日期：年月日
说明：1使用情况选择：常用、不常用、不用；
2维修情况选择：定期,不定期,无；
表建设项目职业卫生“三同时”登记表填报单位（盖章）： 编号：________________
建设项目概况 建设项目名称：______________________________________________________；
类别：新建（）、改建（）、扩建（）；
总投资：________________________万元；
建设工期__________年起__________年止；
主要职业危害因素_____________________________________________________________________________。 备注 批复 卫
生
部
门
审
查
意
见 预评价 设计 职业病危害控制效果评价竣工验收 批准：审核：编制： 日期：年月日
说明：1类别用“√”表示；
2填写主要意见和批复文号；
表职业卫生隐患登记表填报单位（盖章）： 编号：_____________
工作场所 装置名称 隐患位置 隐患内容 投入资金治理日期 治理情况及防护措施 项目负责人
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