蛛网膜下腔出血急诊科处理

头痛约占所有急诊(ED)就诊患者的2%，蛛网膜下腔出血(SAH)是最危险的诊断之一，其死亡率为8 - 65%。头痛是急诊科最常见的主诉之一。检查诊断的方式各不相同，病因变化也很大（表 1）。

表1突发性头痛的鉴别诊断

SAH 通常表现为突然发作的剧烈头痛，患者在文字上将其描述为“[他们]一生中最严重的头痛”。研究报告 SAH 总误诊率为 12% 至 51%。1%的急诊科头痛患者是继发于SAH;然而，大约5.4%诊断为SAH的患者最初在急诊科被误诊。对一个有神经缺陷的患者进行询问详细病史是合理的，制定一个完整详细的神经系统查体是更详细的初步检查。当病史和体格检查不足时，急诊医师必须决定何时进行神经影像学检查或腰椎穿刺。

方法

数据源和搜索

我们使用以下搜索词在PubMed中搜索已发表的蛛网膜下腔出血文章:蛛网膜下腔出血，急诊科蛛网膜下腔出血，急诊科外伤性脑损伤，急诊科脑损伤，神经损伤的处理，急诊科蛛网膜下腔出血的处理以及蛛网膜下腔出血诊断障碍。

研究选择

纳入前瞻性数据、观察性数据、横断面数据、系统综述、meta分析和急诊医学评价指南。我们分析了80篇论文，排除了那些不属于急诊医学范围的关于蛛网膜下腔出血的长期管理或治疗的论文。仅引用了符合条件的文章以英文发表的 SAH 病例。

讨论

症状注意事项

临床上，SAH分为动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）和非动脉瘤性蛛网膜下腔出血（NASAH）。由于临床表现和个体差异的不一致，经常误诊。在检查过程中应始终考虑 SAH 的鉴别诊断。非创伤性 SAH 的病因有多种，包括中脑周围 SAH、颅内动脉夹层、垂体卒中、真菌性动脉瘤、可逆性脑血管收缩综合征 (RCVS)、脑静脉窦血栓形成、烟雾病、血管炎，甚至可卡因使用。

基于查体和病史的蛛网膜下腔出血的预测指标见表2。患者可表现为急性、突发性头痛伴颈部疼痛和僵硬(似然比为4.1和6.6)、意识改变、颅神经麻痹、偏瘫、小脑体征、视神经乳头水肿，甚至视网膜出血。在70%的患者中，头痛是主要症状，有时是唯一症状，只有50%的患者会出现教科书上所说的霹雳性头痛。通常很难仅根据头痛的严重程度来评估哪些患者需要更进一步的检查，特别是雷击性头痛在文献中没有很好的描述。

经典的霹雳性头痛在一些文献中定义为突发的、严重的或迅速恶化的头痛，是患者一生中最严重的头痛。然而，目前还不清楚这个术语是指每一种严重承担还是所有程度的组合。许多患者头痛会持续数天，很少有人会在数小时内得到缓解。既往的任何一个部分都没有增加 SAH 识别的似然比。由于考虑进一步检查可能会带来挑战，因此最近的研究提出了使该过程变得轻松的方法。

表2 SAH 的体格检查和病史预测因素

诊断

CT检查

当怀疑 SAH 时，头部计算机断层扫描 (CTH) 是初步诊断措施（图 1）。在出血开始时，CTH将能够更容易地看到血液；红细胞开始降解后，很难在CT上识别血液。美国卒中协会建议，在出血前 3 天内 CTH 的敏感性约为 100%。在接下来的 3-7 天内，阴性 CTH阴性率的发生率增加，需要进行腰椎穿刺。考虑到神经系统检查正常且在发作后 1 小时内出现头痛高峰的患者高度敏感性，美国急诊医师学会关于急性头痛的建议是利用Ottawa蛛网膜下腔出血规则来排除 SAH（B 级推荐）（表 3) 。不幸的是，对于同样的患者群体，它对蛛网膜下腔出血的特异性很低。进一步的观察建议在发病后6小时内进行CTH，因为排除SAH的敏感性为> 99% (B级推荐)。许多研究指出，头部CT最初为SAH阴性，后来被诊断为SAH阳性。因此，指派一名经验丰富的放射科医生(也许是神经放射科医生)进行充分的评估是必要的。

图1 CT提示头蛛网膜下腔出血  

表 3 Ottawa 蛛网膜下腔出血规则

Perry 及其同事创建了 Ottawa SAH 规则，该规则对 SAH 具有近乎完美的敏感性。此外，该团队确定 6 小时 CT 规则[95.5% (95% CI, 89.8–98.5)] 和 Ottawa SAH 规则[100% (95% CI, 98.1%–100%)] 非常敏感，并且当出现头痛的患者考虑 SAH 时，两者均可使用。他们的研究表明，实施这两个规则减少了进一步检查和住院的需要（分别为 p < 0.0001 和 p < 0.011）。吴等人和 Bellolio 等人就敏感性得出了类似的结论。此外，由于使用了 6 小时 CT 规则和Ottawa规则，腰椎穿刺 (LP) 或 CT 血管造影的使用减少了 (p < 0.0001)。

考虑到提供这种诊断的敏感性，在应用6小时规则时应考虑当地或机构的局限性和放射学因素。许多研究指出，设施应实施第三代或更高级别的CT扫描仪进行评估，应指派一名具有神经放射学经验的主治放射科医生进行解释(因为许多受训人员和非专家增加了错误的风险)，CT图像应切成≤5mm的切片，红细胞压积应大于30。如果符合这些标准，CTH阴性应为排除性研究。