Selective Arterial Prostatic Embolization (SAPE/PAE): BPH EmbolizationCite this chapterBilhim, T., Pisco, J.B.M. (2021). Selective Arterial Prostatic Embolization (SAPE/PAE): BPH Embolization. In: Rastinehad, A.R., Siegel, D.N., Wood, B.J., McClure, T. (eds) Interventional Urology . Springer, Cham. https:///10.1007/978-3-030-73565-4_19 选择性动脉前列腺栓塞术 (SAPE/PAE)：BPH 栓塞术本章回顾了良性前列腺增生 (BPH) 患者前列腺动脉栓塞 (PAE) 最相关和最新的信息。重点关注 BPH 的当前内科和外科治疗、BPH 的影像学评估和术前患者评估。全面描述了 PAE 技术，回顾了与栓塞相关的前列腺动脉解剖结构以及插图支持的一些提示和技巧。最后，我们根据最近的出版物和影像学应用的治疗后随访回顾了 PAE 的结果。 关键词
BPH 治疗方案良性前列腺增生 (BPH)选择性动脉前列腺栓塞术 (SAPE/PAE) 包括前列腺过渡区内平滑肌和上皮细胞的增殖，导致前列腺增大 (PE)。BPH 临床表现为下尿路症状 (LUTS) 和膀胱出口梗阻 (BOO) [ 1 ]。但是，很难在 BPH 和 LUTS 之间建立直接联系。许多 BPH 患者没有任何临床相关症状，即使可能存在 BOO。另一方面，许多 LUTS 与 BPH 无关，而是与膀胱（逼尿肌过度活动或活动不足）、膀胱颈、尿道或肾脏（夜间多尿）或神经系统疾病有关 [ 2 ]。 治疗策略应以治疗 LUTS 为导向，而不是针对特定疾病或病症。存在许多不同的治疗选择，在了解 BPH 继发 LUTS 的治疗选择的利弊后，患者应该在决策中发挥核心作用 [ 1 , 2 ]。选择性动脉前列腺栓塞术 (SAPE) 已被证明是控制 BPH 和前列腺癌患者肉眼血尿的有效治疗方式 。 观察等待（主动监测）适用于轻度症状或中度至重度症状且不受 LUTS 困扰且没有 LUTS 和 BOO 并发症（例如，肾功能不全、尿潴留或复发性感染）的患者。α-受体阻滞剂（阿夫唑嗪、多沙唑嗪、坦索罗辛和特拉唑嗪）的药物治疗通常是患有继发于 BPH 的中度至重度 LUTS 的男性的一线治疗选择。α-受体阻滞剂有一个快速的磨合期（长达数周），可将国际前列腺症状评分（IPSS）降低约 35-40%，并将最大尿流率（Qmax）提高约 20-25%，效果持久（至少 4 年）。5-α-还原酶抑制剂（非那雄胺 5 mg 或度他雄胺 0。如果前列腺体积大于 40 mL，则每天 5 mg）可用于预防继发于 BPH 的 LUTS 进展，并降低尿潴留和未来前列腺相关手术的风险。磨合期约为 3-6 个月，导致 IPSS 减少 15-30%，前列腺体积减少 18-28%，峰值尿流率 (Qmax) 增加 1.5-2.0 mL/s。对于中度至重度 LUTS、前列腺肥大和 Qmax 降低（可能出现疾病进展的男性）的男性，联合治疗（α-受体阻滞剂 + 5-α-还原酶抑制剂）应该是持久的（>1 年）。抗胆碱能药物作为单一疗法或与 α 受体阻滞剂联合用于治疗主要是继发于 BPH 的刺激性 LUTS，主要用于治疗没有升高的排尿后残余 (PVR) 尿液和没有严重 BOO 的男性。 微创疗法 (MIST) 包括经尿道前列腺针头消融 (TUNA) 和经尿道微波热疗 (TUMT)。这两种技术都可以有效地部分缓解继发于 BPH 的 LUTS，并且可以考虑用于对药物治疗无效或拒绝药物治疗的中度或重度症状的男性。TUNA 导致 IPSS 从 40% 降低到 70%，Qmax 从 26% 增加到 121%。然而，21.2% 的患者在 5 年后需要额外治疗。TUMT 使 IPSS 降低 65%，Qmax 提高 70%；然而，已记录 5 年治疗失败的累积风险为 58.8%。对于希望推迟/避免 TURP（并发症）的患者，两种 MIST 都是经尿道前列腺切除术 (TURP) 的替代方案，1 , 2]。前列腺内肉毒杆菌毒素或乙醇注射被认为是实验性 MIST，应仅在临床试验中进行。经尿道前列腺切开术 (TUIP) 是另一种 MIST，仅限于治疗较小的前列腺 (<30 mL)，没有明显的正中叶。最近显示前列腺尿道提升术 (PUL) 可安全有效地治疗与 BPH 相关的 LUTS。与 TURP 相比，PUL 具有较低的 LUTS 和 BOO 浮雕。两种程序对勃起功能的影响相似；然而，PUL 显示出良好的射精功能评分。在没有阻塞性中叶的情况下，PUL 仅限于 <80 mL 的前列腺。水蒸气热疗是另一种仅限于前列腺<80 mL的MIST，最近被证明是安全有效的，]。 手术干预适用于药物治疗无效或患者拒绝药物治疗的中度至重度 LUTS、患有急性尿潴留 (AUR) 或其他 BPH 相关并发症（继发于 BPH 的肾功能不全、复发性尿路感染）的男性(UTI)、BPH 引起的肉眼血尿、膀胱结石和与复发性 UTI 或进行性膀胱功能障碍相关的膀胱憩室)。前列腺非常大（>80–100 mL）、膀胱憩室或结石的男性可能需要进行开放式前列腺切除术。单极或双极 TURP 导致 IPSS 降低约 70%，平均 Qmax 增加 125% (9.7 mL/s)，1、5 和 8 年的再治疗率分别为 5.8、12.3 和 14.7%的后续行动，分别。2 ]。TURP 是目前适用于有接受手术指征且前列腺大小为 30-80 mL 的男性的标准程序。TURP 提供优于医疗或 MIST 的主观和客观改善率，但以更高的发病率为代价。经尿道激光手术（前列腺钬激光切除术、前列腺钬激光剜除术、经尿道侧射激光消融、前列腺钬激光消融和光选择性汽化）与 TURP 具有相似的临床改善和长期并发症发生率，但能够用于治疗前列腺大于 80-100 mL 的患者。较短的导管插入时间和住院时间以及围手术期并发症（TUR 综合征、输血）风险的降低必须与较高的成本、较长的学习曲线和较长的手术时间进行权衡。1、2 ]。_ 钬激光剜除术 (HoLEP) [ 2 ]后，75-80% 的患者会出现逆行射精。 影像评估使用直肠指检和 PSA 测量进行临床评估（使用 IPSS 测量），无论是否进行尿流研究，都被认为是一线方法。不建议对标准患者进行初始成像 [ 4]。膀胱超声 (US) 可能有助于排除膀胱癌、结石或憩室并评估膀胱壁厚度（由于肥大而随着长期 BOO 的增加而增加）。肾脏超声可能有助于排除肾癌或 BPH 引起的梗阻。前列腺经直肠超声 (TRUS) 是准确确定前列腺体积（横径 × 前后径 × 长度 × 0.52）的最便宜的技术，应在手术或 MIST 前进行，以帮助选择最佳治疗方案。前后 (AP) 直径在矢状面上最准确地测量，以避免在轴向面上测量的“意大利腊肠”失真。TRUS 还允许探索带状解剖和 BPH 模式，并识别和测量可能与 MIST 手术后较差结果相关的中叶突出到膀胱底部的指数。前列腺总体积、中央腺体/前列腺总体积的比例和肺叶分布可能对 BPH 的亚型进行分类以影响结果。4 ]。 当存在高度临床怀疑时，BPH 患者的磁共振成像 (MRI) 用于排除癌症 [ 1 , 5 , 6 , 7 ]。在进行前列腺活检以检测前列腺癌之前，基于 MRI 的方法作为一线检查会增加成本，但提供了更高的诊断准确性，并且目前已在许多中心采用。MRI 允许进行融合活检，并有助于对患者在随后的活检中患前列腺癌的风险进行分层。MRI 还描绘了带状解剖、中央腺体中腺瘤的存在以及可能是临床结果的预测指标的正中叶突出指数 [ 1 , 5 , 6 , 7]。具有灌注和弥散成像的多参数 MRI 能够量化前列腺的血管分布并检测栓塞后的缺血，这可能是前列腺动脉栓塞 (PAE) [ 1 , 5 , 6 , 7 ] 后的重要预后因素。 术前患者评估LUTS 的临床严重程度可以使用经过验证的问卷作为 IPSS 进行量化，该问卷有 7 个问题（每个评分从 0 到 5 分，总分 35），询问储存刺激症状（尿频、尿急发作、夜尿）和排空症状（不完全排空，间歇性，尿流微弱，排尿紧张）。患者分为轻度症状（0-7 分）、中度症状（8-19 分）和重度症状（20-35 分）。与 LUTS 或“麻烦分数”相关的生活质量 (QoL) 是第八个问题，范围从零（高兴）到六（糟糕），是患者管理的最强预测指标，因为它直接反映了患者对他的 LUTS 的感受. 勃起功能也应在前后评估，因为勃起功能障碍经常与 BPH 并存和/或可能是前列腺药物或手术的结果。在 BPH 试验中应常规使用经过验证的问卷作为国际勃起功能指数 (IIEF)。在我们的实践中，我们使用简短的 (IIEF-5) 版本，其中包含五个可以轻松快速地使用的问题。 在 PAE 之前，患者接受 PSA 测量、TRUS 前列腺体积测量和尿流研究（测量 Qmax 和 PVR）[ 8 ]。已被建议进行前列腺癌筛查并伴有 PSA 升高的患者可能会在治疗 BPH 之前进行检查以排除前列腺癌。当 Qmax 非常低（低于 6 mL/s）并且平坦的流量曲线提示尿道狭窄时，应进行尿道膀胱造影或尿道膀胱镜检查。当 Qmax 大于 15 mL/s 或怀疑有梗阻时，应进行尿动力学压力-流量研究以排除膀胱功能障碍（膀胱过度活动或活动不足）。 技术与栓塞相关的血管解剖PAE 的关键方面之一是找到直径通常为 1-2 毫米的前列腺动脉 (PA)。在找到这些小动脉之前，重要的是要识别髂内动脉 (IIA) 的所有分支，以促进男性骨盆内的导航。我们使用 Yamaki 分类 [ 9 , 10 , 11 ] 来帮助识别髂内动脉的所有主要分支。IIA 最常见的分支模式是 A 型（60%），其中前部发出阴部内动脉和臀下动脉（臀阴部总干）（图19.1）。臀上动脉起源于后部。在 B 型分叉（30%）中，后部似乎更大，因为它同时产生了臀上动脉和下动脉，而前部仅产生阴部内动脉（图19.2）。在 C 型 (<10%) 中，IIA 的所有三个主要分支（阴部内动脉、臀上动脉和臀下动脉）同时出现（图19.3）。D 组非常少见（<0.5%），后部产生臀上动脉和阴部内动脉，而前部产生臀下动脉。闭孔动脉是另一个大分支，70% 的骨盆起源于 IIA，30% 的骨盆起源于腹壁下动脉或髂外动脉（因此称为附属动脉或异常动脉）。膀胱上动脉是 IIA 的一个较小分支，是膀胱的主要供血动脉，起自 IIA 前部的近端。PAs 经常来自这些动脉中的任何一个。 图 19.1
左侧骨盆侧的计算机断层扫描血管造影 VR 重新格式化。髂内动脉（IIA）的A型分叉。臀上动脉后部（黑色箭头）。臀肌-阴部总干前部分叉为臀下动脉（白色箭头）和阴部内动脉（白色虚线箭头）。仅可见一根前列腺动脉 (PA)（黑色箭头）源自臀阴部总干。黑色虚线箭头标记从腹壁下动脉（髂外动脉）发出的异常闭孔动脉 图 19.2
右侧骨盆侧的计算机断层扫描血管造影 VR 重新格式化。IIA 的 B 型分叉。臀上动脉（黑色箭头）和臀下动脉（白色箭头）的后部动脉。带有阴部内动脉的前部（白色虚线箭头）。可见两个来自阴部内动脉的 PA。黑色箭头标记中央腺体 PA，而白色箭头标记外围腺体 PA 。黑色虚线箭头标记从阴部内动脉发出的闭孔动脉 图 19.3
左侧骨盆侧的计算机断层扫描血管造影 VR 重新格式化。IIA 的 C 型分叉。臀上动脉（黑色箭头）、臀下动脉（白色箭头）和阴部内动脉（白色虚线箭头）同时出现。仅可见一个 PA（白色箭头）来自于阴部内动脉的闭孔动脉（黑色虚线箭头）。黑色箭头标记从 IIA 前部近端发出的膀胱上动脉 了解所有这些主要分支的血管造影解剖学可能有助于 PAE 期间并促进 PA 的识别 [ 10 , 11 ]。计算机断层扫描血管造影 (CTA) 是一种有价值的术前工具，可帮助计划手术和研究男性盆腔动脉的血管解剖结构 [ 12 ]。前列腺具有双重血管供应，中央腺动脉和外周腺动脉 [ 13]。中央腺体 PA 在膀胱颈下方具有水平轨迹（因此也称为膀胱前列腺动脉），并在前外侧象限中穿透前列腺囊（因此也称为前外侧或内侧 PA）。外周腺 PA 具有向下、向前和向内的倾斜轨迹，并在直肠前面的前列腺后面的脂肪中运行。外周腺 PA 穿透后外侧象限的前列腺囊（因此也称为后外侧或外侧 PA），并且经常与直肠分支共享共同起源或吻合。中央腺体 PA 为前列腺的大部分上半部分和中央腺体提供食物，并可能沿其轨迹产生通往膀胱颈的下膀胱支或通往精腺的输精腺支。13、14 ]。_ 中央腺体和外周腺体 PA 可能来自一个分叉的PA（图19.4、19.5和19.6 ）（骨盆的 60%）或两个独立的PA （骨盆的40 %） （图19.7、19.8、19.9）, 19.10 , 19.11 , 19.12 , 19.13和19.14）。当仅存在一个直径约 2 mm 的 PA 时，PA 较大，而当存在两个独立 PA 时，PA 较小，直径约为 1 mm。前列腺体积和 PA 直径不相关，由于 PA 的数量不同，大前列腺患者的 PA 可能小于前列腺较小的患者。PA 可能来自任何 IIA 分支，甚至来自盆腔动脉外 [ 15]。最常见的起源是阴部内动脉 (30%)、膀胱上动脉 (20%) 和臀-阴部总干 (15%)。这些起源是代表高达 70% 骨盆的“标准”解剖结构。较少见的起源 (20%) 是闭孔动脉 (12%) 和前列腺-直肠干 (8%)。罕见起源（<10%）是臀下动脉（4%）和上（2%）臀动脉、阴部副动脉（2%）和闭孔副动脉（来自髂外动脉或腹壁下动脉，2%）。 图 19.4
左侧骨盆侧的计算机断层扫描血管造影矢状斜 MIP 重新格式化（图19.1中的同一患者）。IIA 的 A 型分叉。臀上动脉后部（黑色箭头）。臀肌-阴部总干前部分叉为臀下动脉（白色箭头）和阴部内动脉（白色虚线箭头）。只有一个 PA（黑色箭头）来自臀阴部总干。黑色虚线箭头标记为膀胱供血的膀胱上动脉分支 图 19.5
左 PA 的选择性数字减影血管造影（黑色箭头）见图 1-2。19.1和19.4。可见阴部内动脉（白色虚线箭头）和膀胱上动脉（黑色虚线箭头）的吻合。 图 19.6
左 PA 栓塞后的对照血管造影（黑色箭头）见图 1-2。19.4和19.5。动脉完全闭塞，前列腺中央腺体未充盈 图 19.7
右侧骨盆侧的计算机断层扫描血管造影矢状斜 MIP 重新格式化（图19.2中的同一患者）。臀下动脉后部（白色箭头）。带有阴部内动脉的前部（白色虚线箭头）。可见两个来自阴部内动脉的 PA。黑色箭头标记中央腺体 PA，而白色箭头标记外围腺体 PA 图 19.8
图 1 和图 3 中同一患者的同侧前斜投影（35°）和尾颅角（-10°）的右侧阴部内动脉（白色虚线箭头）的数字减影血管造影。19.2和19.7。可见两个来自阴部内动脉的 PA。黑色箭头标记中央腺体 PA，而白色箭头标记外围腺体 PA 图 19.9
图 1和图 2 中同一患者的右外周腺 PA（白色箭头）的选择性数字减影血管造影。19.2、19.7和19.8。_ _ 可见周围腺体和前列腺尖部斜向混浊 图 19.10
右外周腺 PA 栓塞后的对照血管造影（白色箭头）见图19.9。动脉闭塞，前列腺外周腺体未充盈，回流到阴部内动脉（白色虚线箭头） 图 19.11
图 1和图 2 中同一患者的右侧中央腺体 PA（黑色箭头）的选择性数字减影血管造影。19.2、19.7和19.8。_ _ 可见右侧半前列腺中央腺体呈球状混浊，伴包膜支螺旋状 图 19.12
右中央腺体 PA 栓塞后的对照血管造影（黑色箭头）见图19.11。动脉闭塞，前列腺中央腺体未充盈，回流至阴部内动脉（白色虚线箭头） 图 19.13
双侧栓塞后前列腺染色对比（内圈）。描绘了右侧前列腺周围静脉丛的混浊（白色虚线箭头） 图 19.14
来自图 1 和图 2 的同一患者的计算机断层扫描血管造影轴向倾斜 MIP 重新格式化。。_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 在右侧骨盆侧可以看到两个独立的 PA，中央腺体 PA（黑色虚线箭头）和外周腺体 PA（黑色箭头）。在左侧骨盆侧，仅看到一个 PA 分叉为中央腺 PA（白色虚线箭头）和外周腺 PA（白色箭头） 来自前列腺-直肠干的 PA 是外周腺 PA，通常有一个中央腺 PA 靠近 IIA，独立于 IIA。阴部副动脉是高达 4% 的骨盆侧海绵体的主要血液供应，或代表高达 20% 的骨盆的 PA 和阴茎动脉之间的大吻合口。它们的识别对于避免阴茎非靶向缺血或 PAE 后潜在的勃起功能障碍非常重要。PA 终止于前列腺包膜，而阴部副动脉靠近前列腺包膜行进，但继续向前直至到达耻骨和前列腺前表面。然后，而不是进入前列腺，19.15 )。在不到 2% 的骨盆中，PA 可能来自 IIA 外部 [ 15 ]，来自闭孔副动脉（来自下腹壁或直接来自髂外动脉）（图19.16）。 图 19.15
左 PA 的选择性数字减影血管造影（白色箭头）在后前视图中。将线圈（白色箭头）放置在来自与 PA 的共同主干的远端副阴部动脉（白色弯曲箭头）中，以避免阴茎的非目标栓塞。还描绘了前列腺的中央腺体混浊（白色虚线箭头） 图 19.16
从髂外动脉（白色箭头）对左侧腹壁下动脉（白色箭头）进行选择性数字减影血管造影。异常闭孔动脉（白色弯曲箭头）和 PA（白色虚线箭头）有共同的起源。 中央和外周腺体 PA 的数字减影血管造影 (DSA) 发现非常不同。中央腺体 PA 呈球状和局限性外观，BPH 腺瘤实质染色。在多达 40% 的患者中，可以检测到代表典型的包膜分支曲折的“开瓶器”模式。中央腺体 PA 经常与膀胱上动脉共同作为近端起源。区分中央腺体 PA 和膀胱上动脉很重要。膀胱上动脉具有向前进入膀胱的直线轨迹，具有到膀胱壁的上方和更弥散的血管化，而 PAs 首先经常以起伏的轨迹向下延伸，直到它们到达膀胱底部。然后，PA改变轨迹向前进入膀胱底部下方的前列腺中央腺体。外周腺 PA 具有倾斜和弥漫性血管化，中央腺 BPH 腺瘤未染色。与直肠中动脉有频繁吻合或共同起源；因此，肠系膜下动脉经常出现逆行充盈。将直肠动脉与外周腺 PA 区分开来可能非常困难，并且 PA 的选择性导管插入术具有挑战性。直肠动脉显示直肠壁呈长方形和垂直混浊，会阴处有明显的肛门红肿和肠系膜下动脉逆行充盈。当存在两个独立的 PA 时， 在对 PA 进行选择性导管插入后，经常会与邻近器官（60% 的骨盆）进行吻合。对于中央腺体 PA，可能存在与膀胱（膀胱）、输精囊（精腺）或阴部内动脉和阴茎动脉的吻合。外周腺 PA 的直肠吻合更为常见。高达 20% 的患者可能存在对侧 PA 的吻合。 技巧和窍门我们的 CTA 协议允许在超过 95% 的患者中可视化和正确识别 PA [ 12 , 13]。使用高浓度和体积的碘（100-120 mL，浓度为 350-370 mg/mL 碘）是获得 PA 足够不透明度的重要特征。我们还在采集前给患者使用血管扩张剂（Nitromint 0.5 mg，舌下含服）以帮助识别 PA。使用此协议，采集阈值可高达 200 HU。使用 16 排 CT 扫描仪，骨盆的采集时间约为 13 秒（扫描范围约为 30 厘米）。当使用 64 或更高的多排探测器 CT 扫描仪时，调整间距以使扫描时间不太快（低于 10 秒）很重要，因为它可能没有足够的时间来允许正确的 PA 不透明。我们总是通过阅读轴向图像（厚度为 1.25 毫米或更小）来解释男性盆腔动脉的血管解剖结构。然后，我们对每个骨盆侧执行矢状斜最大强度投影 (MIP) 重新格式化、冠状斜 MIP 重新格式化、轴向倾斜 MIP 重新格式化和体积渲染 (VR) 重新格式化。在右侧骨盆侧，矢状斜 MIP 重新格式化面向右侧，左侧面向左侧，以对应 IIA 的 DSA 运行。我们还在骨盆的每一侧绘制了 IIA 的示意图，并确定了 PA 的起源，并在 PAE 期间提供了它。主动脉和髂动脉的 CTA VR 重新格式化有助于计划 PAE。我们通常进行单侧股动脉穿刺，选择髂动脉最不曲折的一侧。当骨盆两侧的髂动脉非常曲折时，我们进行双侧股骨穿刺，并使用 RIM 或 Roche 导管进入每个骨盆侧的髂内动脉。径向入路对于选定的患者也是一个有用的选择，并在许多中心用作一线选择 [16 ]。 对于单侧股骨穿刺，可以使用 RBT 导管 (Cook)。在大多数患者中，可以使用 0.035 英寸可变形亲水性导丝 (Terumo) 进行交叉。当主动脉分叉处非常锐角时，可以使用猪尾导管进行交叉，然后在导线上更换为 RBT 导管。在与 RBT 导管进行交叉并移除导丝后，我们推动并转动导管以将其重塑为次级曲线。导管有一个不透射线的标记，在该标记处它弯曲以与必须放置在主动脉分叉处的次级曲线一起重新形成。使用这种导管配置，只需一侧股骨穿刺即可在骨盆两侧的 IIA 内导航。我们通常先进行对侧 IIA，然后再进行同侧 IIA。 当导管在 IIA 内时，我们将尖端放在前部的近端部分，并以 3 mL/s 的速度注入 6 mL 和 350-mg/mL 的碘。这允许 IIA 的所有前部和后部（通过反流）分支正确混浊，而不会反流到髂外动脉。如果导管尖端放置在 IIA 前部内部太远，则可能会错过 PA 的近端起源（来自膀胱上动脉）。如果导管位于后部，则 PA 经常被遗漏，因为它通常起源于前部的分支。当导管尖端非常靠近 IIA 时，回流到髂外动脉可能会出现问题。IIA 的 DSA 运行以 35° 同侧前斜投影和 -10° 尾颅角度进行。这种投影可以轻松识别所有 IIA 分支，并与 CTA 的矢状斜 MIP 重新格式化完美匹配。PA 的识别是在查看 CTA 的示意图和重新格式化以及 IIA 在每个骨盆侧的 DSA 之后进行的。在识别出 PA 后，我们在栓塞前进行选择性导管插入术。 当仅存在 1 个 PA 时，它通常来自阴部内和臀阴部总干或闭孔动脉，并且 2.7-F 微导管 (Terumo) 通常可以轻松插入导管。我们在 PA 分叉之前离开导管尖端，并栓塞中央和外周腺 PA。当存在两个独立的 PA 时，我们尝试对中央腺 PA 进行导管插入，并且仅在它为前列腺提供大量供应或当我们无法进入中央腺 PA 时才栓塞外周腺 PA。从膀胱上动脉进入中央腺体 PAs 通常是 PAE 最具挑战性的技术方面（图19.17）。膀胱上动脉通常具有 90° 角起点，有时在开口附近可能存在动脉粥样硬化斑块。PA 还具有另一个与膀胱上动脉成 90° 角的起点。这种双 90° 曲线通常很难跨越，有时无法迫使微导管进入 PA 远端至膀胱上动脉。5-F 导管尖端经常可以接合膀胱上动脉的开口，并且迫使尖端向外可以帮助微导管向下进入 PA，而不是向前进入膀胱上动脉。对于这种类型的解剖结构，我们使用 0.016 英寸亲水性导丝（GT，Terumo）90° 角或双角。镍钛诺，可塑形的 0.016 英寸导丝，是另一种选择，可塑形以适应 PA 原点角度。我们使用的微导管为 2.0–2.5 F（Cantata、Cook 或 Progreat、Terumo）。有角度的尖端微导管也可能非常有用。我们经常使用鹅颈尖形微导管 2.4 F (Maestro, Merit) 来促进这些动脉的导管插入术。另一种选择是使用可操纵的微导管（Swift Ninja，Merit）来帮助接合 PA 开口。当所有选择都失败时，可以使用膀胱上动脉的弹簧圈栓塞将栓子从膀胱重定向到前列腺（见图 2）。19.17 )。 图 19.17
右侧前斜投影（35°）和尾颅（-10°）角度的单个右侧 PA（白色箭头）的数字减影血管造影。PA 与膀胱上动脉成 90° 角（白色虚线箭头）。PA 的选择性导管插入术是不可能的；因此，放置线圈（白色虚线箭头）以将流量从膀胱重定向到前列腺 我们将微导管推进到 PAs 的远端，到达膀胱、直肠或水泡-顺从分支。当 PA 和阴茎动脉（阴部副动脉）之间存在大吻合时，我们在栓塞前列腺之前用微线圈栓塞它们（见图19.15）。如果阴部副动脉是阴茎的主要供应，我们尝试将微导管向远端推进到 PA 中并保留阴部副动脉。我们使用 PVA 颗粒（Cook 或 Boston Scientific）、PVA 微球（Bead Block、Biocompatibles）、tris-acryl 明胶微球（Embospheres、Biosphere Medical）和聚乙烯涂层微球（Embozene、Celonova）进行 PAE。对于 PVA 颗粒，我们从 100 μm 开始栓塞，继续使用 200 μm，最后使用 300 μm。对于 Bead Block 或 Embospheres，我们使用 300–500 μm，对于 Embozene，我们使用 250 μm 和/或 400 μm。我们使用比微球更小的 PVA 颗粒，因为它们往往会结块和变大，而微球是可压缩的并且容易通过较小尺寸的动脉。最初，如果 PA 和周围器官之间存在吻合口，我们会加大颗粒的尺寸，因为害怕远端非靶向栓塞。然而，我们已经证明，对于 PVA 颗粒，使用较小的 (100 μm) 颗粒与使用较大的 (200 μm) 颗粒一样安全[17 ]。因此，如果我们看到 PA 的吻合，现在我们不会加大 PVA 的粒径。PAE 的终点应尽可能积极，PA 完全闭塞，并在回流到主要动脉的点结束。使用微球很容易达到这个终点（每个 PA 只需 3-5 mL），但可能需要更大体积的 PVA 颗粒（每个 PA 10 mL）。我们根据制造商的说明制备用于栓塞的微球（向小瓶中添加 4–6 mL 造影剂）并使用非常稀释的 PVA 颗粒（1 瓶 PVA 稀释成 80 mL 造影剂/盐水，1/1 溶液）。 锥形束计算机断层扫描 (CBCT) 是 PAE 的有用工具，尤其是在未使用 CTA 进行术前成像或在操作者的初始学习曲线期间，以证明导管放置正确并避免对周围器官的非靶向栓塞 [ 18 ]。在到达前列腺动脉之前可以使用 CBCT 来绘制骨盆的动脉解剖图。CBCT 也可在到达前列腺动脉后用于证明导管放置正确并识别可能导致非靶栓塞的吻合（图19.18、19.19、19.20和19.21）。在 PAE [ 19 ]期间，使用专用软件对前列腺动脉进行计算机辅助识别和栓塞指导也可能有所帮助。许多执行 PAE 的医生认为 CBCT 是强制性的，因为即使拥有丰富的经验和解剖学知识，也只能通过 CBCT 才能正确定位前列腺，避开膀胱、直肠或阴茎。 图 19.18
左髂内动脉的锥形束计算机断层扫描以绘制骨盆动脉 图 19.19
双侧选择性 PA 导管插入后的锥形束计算机断层扫描描绘了正确的前列腺位置，没有非靶栓塞的证据 图 19.20
双侧选择性 PA 导管插入后的锥形束计算机断层扫描。右侧 PA（红色）上没有吻合口。可见左侧 PA（蓝色）和膀胱下动脉之间的吻合口（白色箭头） 图 19.21
选择性右侧 PA 导管插入后锥形束计算机断层扫描冠状重新格式化（白色箭头）。描绘了前列腺和阴茎之间的吻合（白色虚线箭头） 我们计划使用 CTA 进行 PAE 手术，并排除髂动脉和/或 PA 严重动脉粥样硬化（小于 5%）的患者。PAE 后停止前列腺药物治疗的时间因不同机构而异，但如果患者临床状况良好，大多数医生会建议在 PAE 后的第一个月内停止药物治疗。我们建议依赖 α 受体阻滞剂的患者在 PAE 后 1 周维持治疗，如果感觉好转，则在栓塞后 2 周停药。我们在手术前 2 天给患者服用抑酸药（奥美拉唑 20 毫克，每天一次）和抗炎药（萘普生 1000 毫克，每天两次），并在 PAE 后继续服用 10 天。抗炎药有助于缓解 PAE 后前列腺炎症的症状。一些中心还使用类固醇的围手术期药物。在手术过程中可以使用预防性抗生素（头孢唑林，1 g iv）。PAE 后使用抗生素治疗尿路感染应针对特定药物。在栓塞期间，静脉内给予镇痛和抗炎药（酮咯酸氨丁三醇 30 mg iv；安乃近 2 g iv）。我们在手术当天入院和出院，并在超过 90% 的患者中以门诊方式进行 PAE。大多数患者在医院过夜都与个人喜好有关。静脉内给予镇痛和抗炎药（酮咯酸氨丁三醇 30 mg iv；metamizol 2 g iv）。我们在手术当天入院和出院，并在超过 90% 的患者中以门诊方式进行 PAE。大多数患者在医院过夜都与个人喜好有关。静脉内给予镇痛和抗炎药（酮咯酸氨丁三醇 30 mg iv；metamizol 2 g iv）。我们在手术当天入院和出院，并在超过 90% 的患者中以门诊方式进行 PAE。大多数患者在医院过夜都与个人喜好有关。 结果多达 5% 的患者可能发生技术故障（无法栓塞骨盆两侧的 PA）。多达 15% 的患者可能发生单侧 PAE [ 20 , 21 , 22 , 23 ]。使用术前 CTA，PAE 过程持续约 90 分钟，平均透视时间约为 30 分钟 [ 20 , 21 ]。如果在 PAE 之前未进行 CTA，则手术时间平均可达 200 分钟，平均透视时间为 90 分钟 [ 23 ]。 PAE 是一种无痛手术，大多数患者在栓塞期间或之后完全感觉不到疼痛或只有非常轻微的疼痛。PAE 后未报告恶心或呕吐。只有 1 例报告了 PAE 期间和之后的剧烈疼痛，这是 PAE 后报告的唯一主要并发症：必须手术修复的膀胱缺血 [ 20]。PAE 后的轻微不良事件包括排尿困难/尿道灼热 (20%)、刺激性排尿 (40%)、血精 (7%)、血尿 (5%)、直肠出血 (2.5%)、尿路感染 (2.5%)、龟头包皮炎(1.6%)、持续数小时的暂时性急性尿潴留 (2%)、会阴痛 (8%) 和腹股沟血肿 (5%)。这些症状在 PAE 后 1-2 周内自发消失。根据我们的经验，PAE 后持续性急性尿潴留发生在不到 1% 的患者中；我们有两名患者因栓塞后急性尿潴留而不得不接受手术 [ 20 , 21 , 22 , 23 ]。 超过 90% 的急性尿潴留患者能够在 PAE 后 7-28 天取出膀胱导管并自发排尿。在这些患者中，维持 α 受体阻滞剂直至膀胱导管拔除是很重要的。当患者在 PAE 后 2 个月无法自发排尿时，我们要么重复栓塞，要么将患者转诊进行手术。短期（1-6 个月）的临床成功率约为 80%，中期（12-24 个月）为 75%。在 PAE 之后，IPSS 平均下降 10-13 分 (40-50%)，生活质量平均下降 1.5-2 分 (40-50%)。平均 Qmax 提高 3-6 mL/s (40-70%)，平均 PVR 降低 30 mL。前列腺体积减少 20-30% (18-30 mL)，PSA 减少 25-35% (1.5-2 ng/mL)。平均 IIEF 提高 2-4 分 (25-40%) 可能是由于停用了前列腺药物 [20、21、22、23、24 ]。_ _ _ _ _ _ _ 长期（PAE 后 3-6 年），临床成功率保持稳定，约为 76.3% [ 25 ]。 单侧PAE是临床失败的原因之一。双侧 PAE 后的临床失败率约为 25%，单侧 PAE 后的临床失败率接近 50% [ 21]。然而，其他因素与 PAE 后的不良结果有关。大多数临床结果不佳的患者都有双侧和完全栓塞的 PA。多达 25% 的治疗患者的前列腺体积没有减少，并且在前列腺体积减少和临床结果之间没有发现相关性，一些没有前列腺体积减少的患者显着改善了 LUTS 严重程度，而另一些患者的前列腺体积显着减少但没有LUTS 严重程度的改善。应告知在 PAE 前使用 5-α-还原酶抑制剂在栓塞后停止用药的患者，由于药物的冲洗作用，在 PAE 后 3-6 个月前列腺体积可能增加 25%，PSA 增加 50%。未发现 PAE 后尿动力学结果与临床结果之间存在相关性 [20、21、22、23 ]。_ _ _ _ _ 根据美国泌尿外科协会指南 [ 1 ] ，使用 IPSS/QoL、前列腺体积评估和尿流测定记录 PAE 后的结果测量非常重要，因为 PAE 仍被认为是实验性的，只能在临床试验中进行。 治疗后随访（成像应用）我们在 PAE 后 1、6 和 12 个月以及每年评估患者。在每个时间点，用IPSS/QoL和IIEF评分对患者进行临床评估。客观测量是通过尿流测量（Qmax 和 PVR）、TRUS（前列腺体积）和 PSA 获得的。大多数临床失败是无反应者，即 PAE 后从未改善的患者 [ 26 ]。高达 25% 的临床失败患者是复发者，这些患者最初有所改善，但在 PAE 后 6-12 个月出现复发性 LUTS [ 26 ]。我们建议患者至少等待 6 个月，然后再决定无限期恢复前列腺药物治疗、重复 PAE 或接受手术。现在我们在重复 PAE 之前重复 CTA，因为许多患者在之前的程序中都阻塞了两个 PA，并且不会随着第二次栓塞而改善。 临床结果有许多潜在的预测因素 [ 26 , 27 , 28 , 29]。我们认为基线 PVR 高（>150 mL）、膀胱憩室大或结石的患者由于膀胱功能障碍而临床失败的可能性很高。此外，严重阻塞（Qmax <6 mL/s）或尿道狭窄的患者可能对 PAE 反应不佳，因为 Qmax 的改善非常低且不足以使患者舒适地排尿。我们发现基线前列腺体积和临床结果之间没有相关性。临床结果的其他潜在预测因素是正中叶的膀胱突出指数和前列腺血管分布（前列腺多血管与少血管前列腺）。中央腺体中存在两个或多个腺瘤，直径 ≥1 cm，中央腺体体积 > 占整个前列腺体积的 45%，年龄较小（最多 65 岁），双侧 PAE，基线 IPSS 较低，26、27、28、29 ]。_ _ _ _ _ IPSS 改善、Qmax 增加和前列腺体积减少是三个主要的结果指标，并且已被证明彼此弱相关或不相关。PAE 后较高的基线前列腺体积 (>40 mL)、较小的栓塞颗粒和较高的 C 反应蛋白 (CRP) 水平已被证明与较大的 IPSS 减少显着相关 [ 27 ]。 PAE 后最初24小时内的 PSA 和 CRP 显着上升，代表前列腺组织破坏和炎症的替代指标，并与尿动力学和临床结果相关[ 23、26、27 ]。PAE 后 MR 检测到的缺血是临床结果的另一个早期潜在预测因子。已证明前列腺缺血的平均比例变化很大，一些患者在 PAE 后出现大量中央腺体缺血，而另一些患者则表现出极少或没有 [ 26 , 27]。在 PAE 后的第一个月内，PAE 后前列腺缺血的平均比例约为 11%，大多数缺血性变化在 PAE 后 1 个月后消失。PAE 后 24 小时 PSA 水平至少为 75 ng/mL 且前列腺缺血体积较大的患者具有更好的临床结果。PAE 后 24 小时的前列腺缺血体积和 PSA 水平已被证明是相关的 [ 26 ]。在 PAE 之前和之后用 MR 测量的灌注和扩散参数进行量化未能预测或与治疗结果相关 [ 30 ]。 PAE 与前列腺手术的比较研究尽管已经存在许多 II 期试验证明 PAE 用于缓解与 BPH 相关的 LUTS 的安全性和有效性，但只有三项前瞻性随机对照试验 (RCT) 将 PAE 与 TURP 进行了比较 [ 31 , 32 , 33 ]。一项大型观察性前瞻性倾向匹配比较 PAE 和 TURP [ 34 ] 以及另一项回顾性配对分析比较 PAE 与开放式前列腺切除术 [ 35] 也已发表。三项 RCT 表明，在长达 2 年的时间内，PAE 和 TURP 之间的 IPSS/QoL 评分改善没有显着差异。与 PAE 相比，TURP 导致更大的 PSA 和前列腺体积减少以及更高的 Qmax 增加。然而，与 TURP 相比，PAE 的并发症更少。这些RCT均指出PAE后LUTS缓解与TURP相似，但前列腺减容、膀胱梗阻缓解等客观指标有利于TURP。应就这些方面对患者进行咨询。由于 LUTS 是 BPH 患者治疗的主要驱动力，因此大多数人自然会选择副作用较少的微创技术。与 TURP 相比，我们的职责是告知患者 PAE 在缓解膀胱梗阻或减少前列腺体积方面的劣势。[ 31 , 32 ] 表明，与 TURP 或开放性前列腺切除术相比，PAE 与持续性 LUTS 或膀胱出口梗阻的风险更高有关。同样，PAE 的安全性和更快恢复正常活动、住院时间缩短和干预后需要入院有利于 PAE。由于持续的严重 LUTS [ 34 ] ，在 PAE 后 12 个月后，有 20% 的需要再次干预的记录。PAE 后的长期数据很少 [ 25 ]。需要这些比较研究和更多 II 期试验的长期数据来证明 PAE 效应的持久性。此外，必须为那些对 PAE 无反应或复发 LUTS 的患者定义最佳方法。重复 PAE 的结果似乎更糟 [25 ]; 因此，在咨询 PAE 后持续性 LUTS 患者时应谨慎。PAE 后射精功能、前列腺药物的需求或侵入性治疗的评估不佳，需要在未来加以澄清。 PAE 后的 LUTS 缓解似乎与 TURP 相当，并且可能优于 BPH 的其他 MIST。然而，用 TURP 治疗 BOO 效果更好，但不利事件较多，尤其是逆行射精。由于持续的 LUTS 对药物或其他侵入性治疗的需求也需要在 TURP 和 PAE 之间进行长期比较。与现有的 MIST 一起，PAE 可能在治疗 BPH 患者 LUTS 的药物和手术之间发挥中间作用。PAE 是一种具有挑战性的治疗方式，因为 PA 的复杂解剖结构和角度/轨迹需要高技术技能才能实现选择性导管插入术。介入放射科医生可能是最适合执行这一复杂手术的医生，因为他们拥有丰富的解剖学知识，图像引导程序，以及使用不同的材料来实现安全有效的栓塞。在本章中，我们回顾了 BPH 引起的 LUTS 患者的不同治疗方案、如何评估 PAE 前后的患者、如何进行 PAE，重点关注解剖结构和技术，并查看了最新的结果。PAE。 作者“João Bexiga Martins Pisco”于 2019 年 3 月 26 日去世。
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