| 基本公共卫生服务项目慢性病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内 35 岁及以上原发性高血压患者以及 2 型糖尿病患者。二、服务内容和要求（一）筛查1.对辖区内 35 岁及以上常住居民，每年在其第一次到卫生院（村卫生所）就诊时为其测量血压，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对 2 型糖尿病高危人群建议每年至少测量 1 次空腹血糖，对确诊病人管理。（二）随访评估对原发性高血压患者和 2 型糖尿病患者，每年要提供至少 4 次面对面的随访。（1）测量血压或血糖并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L 或血糖≤3.9mmol/L 或出现收缩压≥180mmHg 和（或）舒张压≥110mmHg；并出现高血压危象或酮症酸中毒苗头症状、体征或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，卫生院（村卫生所）应在 2 周内主动随访转诊情况。（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。了解患者服药情况。 （三）分类干预（1）对控制满意（收缩压140 且舒张压90mmHg、空腹血糖值＜7.0 mmol/L）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。（2）对第一次控制不满意，（收缩压≥140 mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg、空腹血糖值≥7.0 mmol/L）或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压、降糖药物，2 周内随访。（3）对连续两次出现血压或血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2 周内主动随访转诊情况。（4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。（四）健康体检对原发性高血压患者和 2 型糖尿病患者，每年进行 1 次较全面的健康检查，可与随访相结合。三、实施部门南障城中心卫生院、辖区各村卫生所联系电话82326017 |
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