心衰患者出现这9种状况，如何合理用药？ | OCC 2022

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专家解读心衰患者个体化用药共识！

 

第十六届东方心脏病学会议（OCC 2022）于2022年5月25-29日在线上召开，为心脏病学同仁们呈现一场形式新颖、内容丰富的“云上东方”学术盛宴。

在5月28日的心力衰竭论坛中，来自广东省人民医院的黎励文教授带来干货满满的讲题“《2021ESC基于患者特征的心衰个体化药物治疗共识》解读”。

图：黎励文教授及其讲题

01 为什么心衰需要个体化治疗策略？

2021欧洲心脏病学会（ESC）心衰指南^[1]中给出了射血分数下降的心衰（HFrEF）患者的四联药物治疗建议（新四联）：对于所有HFrEF患者，应尽早使用四类药：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体阻滞剂（ARNI）、β受体阻滞剂（BB）、醛固酮s受体拮抗剂（MRA）和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i），以降低死亡率。当患者出现容量负荷的时候，酌情添加利尿剂。

图：HFrEF的管理

但是，药物也都有其常见的副作用，而且心衰常见合并症也影响指南确定的药物治疗（GDMT）的使用。

表：心衰常见合并症对GDMT的影响

此外，黎励文教授谈道，心衰患者的管理中经常面临不同血压、心率、肾功能的状态下如何平衡用药的情况。

图：心衰患者的个体化管理现状

而随着对心衰病例机制的不断探索，治疗靶点的选择步入多元化。因此，2021欧洲心脏病学会心力衰竭协会（ESC-HFA）专家共识中制定了基于心衰患者特征定制药物治疗方案^[2]。

图：心衰病理机制及药物靶点

02 不同患者特征下的药物调整策略

该个体化用药指南中，具体阐述了患者特征对GDMT方案的影响，包括血压、心率、心房颤动和肾功能^[2]。

图：患者特征对GDMT方案的影响

（BP：血压；HR：心率；AF：房颤；CKD：慢性肾病；HK：高钾血症；ACEi：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体阻滞剂；ARNI：血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂；MRA：盐皮质激素受体拮抗剂；SGLT2i：钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂）

首先，黎励文教授指出，SGLT2i在广泛的患者群体中均可应用且无需调整剂量。

接下来，黎励文教授分别按照患者的特征来一一阐述个体化给药策略。

① 患者特征——低血压、高心率

• 当患者有症状性低血压时，需要调整GDMT用药或剂量；

• 对于可能需要减少β受体阻滞剂剂量或停药的症状性低血压患者，伊伐布雷定是降低心率的优选，因为它不影响血压水平；

• 收缩压<100mmHg的患者不建议使用沙库巴曲缬沙坦。

图：低血压、高心率的患者用药策略

② 患者特征——低血压、低心率

• 当患者有症状性低血压时，需要调整GDMT用药或剂量；MRA、SGLT2i对血压影响极少，无需停用；

• HR<50次/分，或心动过缓，需要减少受体阻滞剂剂量或停药；

• 若GDMT不适用，考虑选择肌球蛋白激动剂（Omecamtiv mecarbil，国内暂未上市）。

图：低血压、低心率的患者用药策略

③ 患者特征——正常血压、低心率

• 酌情使用/停用具有负变时效应的药物，如非二氢吡啶类CCB、地高辛或抗心律失常药物；

• 减量或暂停伊伐布雷定；

• HR<50次/分，或心动过缓，需要减少受体阻滞剂剂量或停药。

图：正常血压、低心率的患者用药策略

④ 患者特征——正常血压、高心率

• 患者应接受目标剂量的β受体阻滞剂治疗；

• 如果窦性心律患者的心率持续较高（>70bpm），联用伊伐布雷定可以更好地控制心率，并降低副作用发生率；

• 对于住院患者，出院前应考虑开始使用伊伐布雷定和维立西呱。

图：正常血压、高心率的患者用药策略

⑤ 患者特征——房颤、正常血压

• 维持心率在60-80bpm；

• 与窦性心律患者相比，心率不是伴房颤HFrEF患者死亡率的预测因子；

• 心衰合并AF患者使用BB的获益证据有限，滴定至最大耐受剂量，反而导致不良结局；

• 若无禁忌症，持续抗凝。

图：房颤、正常血压的患者用药策略

⑥ 患者特征——房颤、低血压

• 维持心率>70bpm；

• BB减量/停用，地高辛对血压无影响，可替代BB控制心率；

• ACEI/ARB/ARNI逐步滴定以降低发病率和死亡率；MRA、SGLT2i对血压影响极少，无需停用；

• 若无禁忌症，持续抗凝，优先推荐新型全身高低组织抗凝药（NOAC）。

图：房颤、正常血压的患者用药策略

⑦ 患者特征——慢性肾病

根据估算的肾小球滤过率（eGFR）和血钾情况调整ACEI/ARB/ARNI、MRA用量：

• eGFR>30mL/min/1.73m²，安全使用；

• 肌酐（Cr）升高>100%或>3.5mg/dL，或eGFR<20mL/min/1.73m²，停用ACEI/ARB/ARNI；

• 使用MRA，监测肾功能，每1-4周检测血钾；

• SGLT2i对eGFR>20-25mL/min/1.73m²的患者具有心肾保护作用；

• 钾结合剂减少使用肾素血管紧张素系统抑制剂（RASI）后导致的高血钾。

图：慢性肾病的患者用药策略

⑧ 患者特征——GDMT前提下，仍然高血压

• 根据情况调整β受体阻滞剂、利尿剂、ACEI/ARB/ARNI的用量；

• 确保无服用任何可能升高血压药物（即非甾体抗炎药、皮质激素、或支气管扩张剂）；

• 确保患者的药物依从性良好，并且正在使用更高的推荐剂量；

• 在最佳剂量GDMT后仍存在高血压，推荐硝酸异山梨酯和肼苯哒嗪以降低血压。

图：GDMT前提下，仍然高血压的患者用药策略

⑨ 患者特征——出院前患者

30%的心衰住院患者出院时有残留充血的临床体征，特别是三尖瓣关闭不全、糖尿病或贫血的患者。如果这些患者未接受BB治疗，或当时未接受BB治疗，BB不应作为一线治疗，因为在充血患者中开始使用BB可能会导致临床恶化。

在充血性和低血压患者中，也可以应用MRAs和SGLT2i。而对于特定的患者患者，出院前可使用肌球蛋白激动剂和维立西呱，因为他们已被证明可以减少事件。

黎励文教授强调，出院前患者若有残余充血，BB的加用需谨慎，可应用MRAs和SGLT2i。上述药物有助于缓解充血，以达到最终允许更安全地启动BB的效果。

讲题的最后，黎励文教授总结了以下三点：

（1）GDMT对HF患者的死亡率和发病率有重大影响，启动和升级基础治疗具有重要作用；

（2）个体化治疗方案，根据患者的血液动力学特征（血压、心率、充血）和肾脏调整GDMT，更好、更全面地为每位患者提供比传统疗法更好的治疗；

（3）重视出院前心衰药物治疗调整时机。

参考文献：

[1]Eur Heart J. 2021 Sep 21;42(36):3599-3726.

[2]Eur J Heart Fail. 2021 Jun;23(6):872-881.

本文来源：医学界心血管频道