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来源｜中国中医药报 文｜陕西中医药大学张登本 李翠娟 陈震霖  《内经》将“三阴三阳”概念分别用以标记风、寒、暑、湿、燥、火（热）六气的阴阳属性，基于“标本中气”理论，构建了六气发病机理模型，成为五运六气学说指导临床实践的重要内容之一。后世医家在此思维模式引领下，通过“三阴三阳”概念的内涵转换，将运气学说中标记六气的阴阳符号，转换为标记脏腑经络的符号，再将运气学说中的“三阴三阳”标本中气知识，引入伤寒病演变过程中相关的六经病理状态，用以表达六经病证动态变化的内涵，从而指导伤寒六经病证的辨识和遣方用药。该理论成为研究伤寒六经病证演变机理的重要思路之一，对指导伤寒六经病的辨证论治有重要价值。这种运用标本中气理论研究伤寒六经病证的方法，被称为“六经气化学说”。 应用标本中气理论诠释仲景伤寒临床证治条文，任何一经的发病都有从本、从标、从乎中气三种类型。“三阴三阳”六气概念和“标本中气”概念的内涵转换是重点和难点。 六气标本中气含义及其与脏腑经脉关系 何谓“三阴三阳”六气之“标、本、中气”？“所谓本也，本之下，中之见也，见之下，气之标也”（《素问·六微旨大论》）。“本”，即事物的本体、本质，此指风、寒、暑、湿、燥、热六气，因为六气是气候物化现象发生的根源，故谓六气为“本”。“标”，即标志、标象、符号标记，由于《内经》运用三阴（厥阴、少阴、太阴）三阳（少阳、阳明、太阳）分别作为六气的阴阳属性标记符号，所以就称“三阴三阳”为“标”。“中”，即中见之气，也简称为“中气”，是与标本相互联系的，并且与“标”为表里关系。 “三阴三阳”六气的标本中气关系，是五运六气理论中用以推演每年六步之气运行变化的基本要素，也是理解和掌握经文相关内容的基础。“少阳之上，火气治之，中见厥阴；阳明之上，燥气治之，中见太阴……所谓本也，本之下，中之见也，见之下，气之标也。本标不同，气应异象”（《素问·六微旨大论》），即是其例。如何理解“本标不同，气象应也”？张介宾认为：“本标不同者，若以三阴三阳言之，如太阳本寒而标阳，少阴本热而标阴也。以中见之气言之，如少阳所至为火生，而中为风；阳明所至为燥生，而中为湿；太阳所至为寒生，而中为热；厥阴所至为风生，而中为火；少阴所至为热生，而中为寒；太阴所至为湿生，而中为燥也。故岁气有寒热之非常者，诊法有脉从而病反者，病有生于本、生于标、生于中气者，治有取本而得，取标而得，取中气而得者。此皆标本之不同，而气应之异象，即下文所谓'物生其应，脉气其应’者是也。”此节原文内涵既是“三阴三阳”六气之标本中气关系的明确表达，也是这一知识在《内经》中的应用之例。其关系及内容见表1。  从表中可以看出，“三阴三阳”六气的“标”和“中气”之间，一定是“两两互为中气”的，如风气之“标”为“厥阴”，其“中气”一定是“少阳”；而暑气之“标”为“少阳”，其“中气”一定是“厥阴”。其他如湿气、燥气的“标”和“中气”，寒气、热气的“标”和“中气”也一定是“两两互为中气”的，除风与暑外之本性相反，如热与寒、燥与湿。 基于十二月太阳历法，一年分为六个时段（六节）的天文背景，“标”与“中气”的关系，借用了经络理论中“表里”联系的内涵，因而，但凡运气学家谈论六气之“标”与“中气”关系时，就用“表里”术语表达。明代张介宾正是基于《内经》“三阴三阳”六气标本关系理论，应用“三阴三阳”术语命名人体十二经脉并构建经络理论中的相关模型。此处应用“三阴三阳”术语命名“风、寒、暑、湿、燥、火（热）”六气，并建构运气理论中六气基本模型和六气临床应用模型的思路，在人与自然相应理念指导下，认为人体也同样存在着“三阴三阳”的“标本中气”关系，指出人体脏腑为“本”，其所属的经脉为“标”，与“本”（脏腑）与“标”为“表里”关系的经脉，即称之为“中气”，如肺为“本”，手太阴经为“标”，与肺（本）、与手太阴经（标）为表里关系的手阳明大肠经，就是“中气”。其他如肾与膀胱、肝与胆、脾与胃、肺与大肠，心包与三焦的“标”和“中气”，也一定是“两两互为中气”，即藏象经络理论中脏腑经脉的表里关系，详见表2。  标本中气在伤寒六经辨证中的概念转换 张志聪曰：“三阴三阳谓之六气，天有此六气，人亦有此六气。无病则六气运行，上合于天。外感风寒则以邪伤正，始则气（天之六气）与气（人体六经之气）相感，继则从气而入于经。世医不明经气，言太阳便曰膀胱，言阳明便曰胃，言少阳便曰胆。迹其有形，亡乎无形，从其小者，失其大者。”此处明确指出，“三阴三阳”之“本”，指的是六经的“经脉之气”（简称“经气”）。“三阳”经气之“本”是指经气（不针对膀胱、小肠、胃、大肠、胆、三焦六腑），属性均为“阳”；而太阳、阳明、少阳“三阳”则为阳经的经气之“标”记符号，属性为阳；其“中气”分别是与之为表里关系的少阴、太阴、厥阴。同理，“三阴”经气之“本”是也指经气（不针对肺、脾、心、肾、肝、心包六者），属性均为“阴”；而太阴、少阴、厥阴“三阴”则是对阴经的经气之“标”记符号，属性亦为“阴”；其“中气”分别是与之为表里关系的阳明、太阳、少阳。 可见，张志聪所创伤寒六经气化理论，借用了五运六气理论和脏腑经脉关系间“三阴三阳标本中气”的术语，但其中的意涵却明显有别于二者，有其特定的内涵：有时“三阴三阳”之“本”，是指自然界六气，如太阳之本为寒气、阳明之本为燥气、少阳之本为暑气、太阴之本为湿气、少阴之本为热气、厥阴之本为风气；有时“三阴三阳”之“本”，却指人体六经之气，如太阳之本指太阳之经气（属阳，病变极易“从阳化热”），阳明之本为阳明之经气（属阳，病变极易“从阳化热”），少阳之本为少阳之经气（属阳，病变极易“从阳化热”），太阴之本为太阴之经气（属阴，病变极易“从阴化寒、化湿”），少阴之本为少阴之经气（属阴，病变极易“从阴化寒”），厥阴之本为厥阴之经气（属阴，病变极易“从阴化寒”）等。太阳、阳明、少阳分别是“三阳”经气之“标”记符号，太阴、少阴、厥阴分别是“三阴”经气之“标”记符号。太阳、阳明、少阳“三阳”经之气的“中气”，分别是与之为表里的少阴、太阴、厥阴；太阴、少阴、厥阴“三阴”经气的“中气”，分别是与之为表里的阳明、太阳、少阳。伤寒六经气化理论中的标本中气关系见表3。  所以，在应用六经气化知识理解《伤寒论》相关条文时，必须要在天地自然“三阴三阳”六气和人体“三阴三阳”经脉之气间的两个维度相互转换，是否转换、怎样转换则是依据六经罹病后的具体气化状态（病理表现）而定，绝不能混淆两个维度各自特有的内涵，如此才能清晰地理解《伤寒论》相关条文的主旨要义。张志聪所认为的“太阳病，头痛发热，烦渴不解，此太阳之本病也”即是其例。此时“太阳之本”的“本”，是指“太阳经气”，属阳（而非自然界六气中的“太阳”之本为“寒”，若从自然六气之本寒气而化，则太阳病变就为“寒化”之证），病变从“阳”化热，故见“头痛发热，烦渴不解”之热性病证的临床表现。 张志聪认为，“三阴三阳”六经为病是由六经之气的气化失常所致，故有“治伤寒六经之病，能于标中求之，思过半矣”之论，并将《内经》运气学说之“标本中气”术语，转换为伤寒六经概念，从而构建了伤寒六经气化理论，用以阐释《伤寒论》六经辨治的相关内容。 六经气化学说的临床应用 伤寒六经气化理论认为，天地自然中的“三阴三阳”六气淫胜致病，就可能导致人体经脉“三阴三阳”六经之气发生“从本而化”“从标而化”，或者既不从“本”，也不从“标”，而是“顺从”其“中气”而化的病理改变，即张志聪所强调的六经病证是“气（天地自然之气）与气（人体经脉之气）相感”的六经气化为病，而不是经络本体的病变，这是外感病六经气化理论的基本立场。现在以《伤寒论》六经病证的临床辨治用药模型为例，对标本中气理论的临床应用作以示范。 少阳、太阴经病证 王冰认为，“少阳之本火，太阴之本湿，本末同，故从本也”“化，谓气化”，少阳、太阴两者之标本同气（同气，阴阳属性相同），就“三阴三阳”六气淫胜致病机理而言，就会顺从暑气（本体属性为阳）、湿气（本体属性为阴）之本体属性而气化为相应的属阳之暑证和属阴之湿证。而伤寒六经气化理论则将此处的少阳、太阴，转换为六经证治中的少阳证和太阴证，“标本同气”（属性均为阳），所以二者的发病机理，必然“气化从本”。 少阳经气化失常，病变“从本而化生”热证机理 少阳经气之本与经脉属性标志符号均为阳，所以少阳经气受邪而气化失常，病变必然是“气化从本从标”而生阳证、热证。因此，《伤寒论》辨治少阳病时，总以少阳枢机不利，内郁化热为主要病机。少阳气热则有“头痛发热”（264条）；或有少阳气热横犯中焦，而有“胃不和，烦而悸”（264条）；或者胆热犯胃而致胃气上逆，症见“干呕不能食”（266条）；或有胆火上扰心神而见“躁烦”不安（269条）、“谵语”（267条）；或热迫胆汁外溢而有“面目及身黄”“小便难”（98条）；或有火热内动而见“呕不止，心下急，郁郁微烦”（103条）。此皆为“少阳从本而化（从阳化热）”之例，故仲景遣小柴胡汤，或大柴胡汤，或柴胡加芒硝汤治之。此即张志聪六经气化理论之“少阳标阳而本火，则宜散之以清凉”的学术立场。 太阴经气化失常有三种病变 从伤寒六经病证的临床实践出发，太阴经气化失常病机有以下三种。 第一，太阴气化失常，病变“气化从本而生”。“三阴三阳”六气标本中气理论认为太阴之本为湿气，转换为伤寒六经气化的理论认为，足太阴脾主运化水液，为“水之制”，喜燥恶湿为其特性。故伤寒太阴为病，运化失司而致湿浊停聚，中焦气机不利为患，故太阴病总以有湿为其特点，故临证会有“腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”之证（273条）。此外如脾虚水停之泄泻、水肿、带下、痰饮、腹胀满等。 第二，太阴气化失常，病变“气化从标而生”。湿气之“标”为太阴，属性为“阴”，所以临证所见之太阴寒化证就属于此类病机，如太阴寒湿证，可选平胃散、茵陈四逆汤，以温中助阳利湿；如若“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”（277条）。此正如张志聪所注：“太阴标阴而本湿，故当治以四逆辈。”后人亦有“治脾不在补，而在运其湿”之论。 第三，太阴气化失常，病变“气化从中气而生”。由于太阴之中气为“阳明”（属阳），而太阴经气之“本”为阴、为湿，所以临证中太阴经气失常，则“气化从中气（从阳化热）而生”的病机，就有从乎“中气”（阳明）化热及从“本”湿化之湿与热相兼的复合病机，湿与热熏蒸，故而发为黄疸（236条），如“伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄；至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也”（278条）；再如“伤寒，脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄；至七八日大便硬者，为阳明病也”（187条）。 太阴气化失常所致之实证，无论热化、寒化，总以湿盛为其突出病机，临证所见的太阴（或阳明）湿热诸证，可选茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、三仁汤、连朴汤之类以祛湿除热。 太阳、少阴经病证 伤寒六经气化理论认为，太阳、少阴经气失常而发病，有从其本者，也有从其标者,还可有“气化从中气而生”之病证三种类型。 太阳气化失常，病变气化“从本、从标、从中气”机理 由于太阳之气“本”阳（太阳属性为阳，见表3），因此太阳经气失常，病变就有“气化从本而（化）生”为热证的机理发生，故张志聪依据伤寒六经气化理论认为，“且如太阳病，头痛发热，烦渴不解，此太阳之本病也”。太阳经气失常，病变也会有“气化从标而生”的机理出现，如太阳病之“手足挛急，或汗漏脉沉，此太阳之病标也”等。可见，太阳本寒而标阳，标本异气，故太阳病既有“必恶寒”之太阳伤寒证(从本化)；也有发热，“不汗出而烦躁”之里热(从标化)。仲景制麻黄汤以治太阳从本而化之寒证(如麻黄汤、小青龙汤证等)，又创大青龙汤治疗既从本(寒)又从标之入里化热证。由于“太阳”（属阳）之“中气”为少阴，属性为阴，所以太阳经气失常，病变“从中气”（中气为少阴，属阴）而气化的结局均为“阴”，为寒证。如伤寒太阳病之麻黄附子细辛汤证（301条）、麻黄附子甘草汤证（302条），应当属于太阳经气失常，“气化从中气而生”之病证。 少阴气化失常，病变气化“从本、从标、从中气”机理 六经气化理论认为，此处“少阴”是自然界六气中“热气”的标记，“热”为“本”，“少阴”为“标”，故谓“少阴之本热，其标阴”，同样为“标本异气”，故张志聪在论述其临证用药原则时指出：“如少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤，此少阴之病本也。”由于少阴之本气为热、为阳，其标属阴为寒，因此临证常见的伤寒少阴病，有从本而病的“少阴热化证”，如“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”（303条），此为心火旺，肾阴虚证；临证时如果伤寒少阴病发生失治误治，也会使其“从本（阳）化热”，如少阴病误“被火劫”（火疗法，如艾灸、火针等），也会使病情“从本（阳）化热”，而出现“少阴病，咳而下利，谵语者，被火劫故也，小便必难，以强责少阴汗也”（284条）；还有如“少阴病，得之二三日，口燥，咽干者，急下之，宜大承气汤”（320条）；“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤”（321条），“少阴病，六七日，腹胀，不大便者，急下之，宜大承气汤”（322条）；“少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也”（293条）。另外如第310条之猪肤汤证、311条之甘草汤与桔梗汤证、312条之苦酒汤证、313条之半夏散及汤证等，其病变机理既属“气化从本而生”，也属“气化从中气而生”，因为“太阳”为少阴之“中气”，属阳、为热，与少阴之本属性一致。 少阴为心、肾经脉之标记，故此标记属阴，因而少阴经气失常，病变从标而化则为“少阴寒化证”。故张志聪认为：“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤，此少阴之病标也。”“少阴之为病，脉微细，但欲寐”（281条）及“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之”（305条），都是少阴病“气化从标而化生”机理的例证。由于此即为少阴寒化证，治当温补心肾少阴之阳。 缘于少阴“标本异气”，所以其临证病变机理中，既有从标又从本化生的寒热之象并见之病证。此类证候既有“气化从本而生”的热象机理，如“心烦”“咽痛、咽干”“咽中伤，生疮”等；又有“气化从标而生”的寒象机理，如“脉微细”“下利”“手足逆冷”等。“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之”（309条）即是其例。再如白通汤证（314条）、白通加猪胆汁汤证（315条）、通脉四逆汤证（317条）、四逆散证（318条）等，均属少阴病“气化从本、标而生”之机理的临床实例。这是从伤寒六经气化病机学说而言之的，但是现今医学界多将“吴茱萸汤证”和“四逆散证”归之于厥阴病，这是认识的视角差异使然。 阳明、厥阴经病证 《内经》有“阳明、厥阴从乎中气”之论。王冰认为，“厥阴之中气为热，阳明之中气为湿”。马莳对此进一步阐发：“有不从本标而从中气以取之者，阳明之中太阴，厥阴之中少阳，本末与中不同，故不从标本从乎中者，何也？以气化从中而生也。” 阳明气化失常，病变气化“从本、从标、从中气”机理 阳明病之气化“从乎中气而生”湿化、寒化，只是强调该经特殊病机而已，而“气化从本而生”燥化、“气化从标而生”热化则属于其发病机理之常态。阳明中见之气为太阴，属阴，所以该经气化失常，就有湿、寒两端，可出现“气化从中气而生”的湿化病机和“胃中虚冷”（191条、194条）的寒化病机两种。其一，阳明病“气化从乎中气而生”湿化机理，如阳明经证之大热证或阳明腑实证之后，转化为太阴寒湿证，如“伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之”（259条）。第243条也说：“食谷欲呕，属阳明也。吴茱萸汤主之。”这就是阳明病“气化从乎中气”之寒湿为病的实例。正如张志聪所说：“阳明病，发热而渴，大便燥结，此阳明之病阳也。如胃中虚冷，水谷不别，食谷欲呕，脉迟恶寒，此阳明感中见阴湿之化也。”其二，阳明病“气化从乎中气而生”寒化机理，如“阳明病，不能食，攻其热必哕，所以然者，胃中虚冷故也”（194条）。又说：“阳明病……不能食，名中寒”（190条），“阳明病，若中寒者，不能食，小便不利……所以然者，以胃中冷，水谷不别故也”（191条）等，另有桂枝附子汤证、桂枝去桂加白术汤证（174条），均属阳明病“气化从乎中气而生”之寒化证。 阳明之本为“燥”，所以伤寒六经病证中的阳明病之常见病证，即为燥化证。热盛伤津，大肠又能“主津”，津液损伤，肠道失润，临证中，阳明病可从本而化，即燥化证，如《伤寒论》之“阳明病……以亡津液，胃中干燥，故令大便干燥”（203条），以及第212、220、241、252、253、254、256条者，皆为阳明病之“气化从本而生”之燥化机理而致的阳明腑实证，故用大承气汤下之可愈。阳明属性为阳，又为多气多血之经，气血充盛，阳气最旺，故其从标而化，多为阳热之证。阳明病也可从标而化为阳热之证，如“伤寒……七八日不解，热解在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎人参汤主之”（168条），另如第169、170、176、179、180、181、182、183、184、185、186、219、221、222条，均属于阳明病“气化从标而生”之机理所致阳明热证，均用白虎汤类治之。 厥阴气化失常，病变气化“从本、从标、从中气”机理 厥阴病之气化“从乎中气”（中气为“少阳”，属阳）热化，也是强调该经特殊病机而已，而“气化从本而生”风化、“气化从标而生”寒化则属于其发病机理之常态。厥阴之病亦有不从标本而从乎中气(少阳，属阳、主热)而病者。如“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔”（326条），方用乌梅丸治之；再如伤寒“热利下重者，白头翁汤主之”（371条）等。所以，张志聪认为：“厥阴病，脉微，手足厥冷，此厥之病阴也。如消渴，气上冲心，心中疼热，此厥阴病中见少阳之火化也。”厥阴之本属（风）阳而标阴，其中见少阳之气，所以伤寒病有从本而化生阳热病者，如《伤寒论》之“伤寒一、二日至四、五日，厥者必发热，前热者后必厥，厥深者热亦深，厥微者热亦微”（335条），可用白虎汤治疗（350条）。厥阴病亦可从标而化生阴寒者，“下利厥逆而恶寒者”（353条）及“若大下利而厥冷者，四逆汤主之”（354条）即是其例。自然界厥阴之本“风”，风性善行而数变，故临证中，厥阴经气失常而为病，就有如此特征，如“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔”（326条）；或“伤寒，先厥，后发热而利者”（331条），或“先厥后发热……咽中痛……便脓血”（334条）；或“厥者必发热……口伤烂赤”（335条），以及339条、340条、342条、343条、355条、357条、359条、370条等常见寒热相兼证候；或相火妄行，肝阳上亢而有头晕、耳鸣、四肢抽搐等“诸风掉眩”之症，宜用清热泻火，息风止痉之法治之，亦属“从本而化”的病理变化，体现了风性善行多变、主动等特征。厥阴属阴，其经气失常为病则会发生“从阴寒化”而生寒性病证之机理。“伤寒脉促，手足厥逆，可灸之”（349条）；伤寒“手足厥寒，脉细微欲绝者，当归四逆汤主之”（351条）；伤寒“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤”（352条），以及353条、354条、372条等，皆为厥阴“气化从标而生”寒化机理之临床例证。 |
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