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译者：景德镇市第三人民医院 杨力 日本消化内镜学会于2019年颁布了第2版《结直肠内镜黏膜剥离术/内镜黏膜切除术指南》，明确了结直肠内镜黏膜切除术（EMR）和内镜黏膜下剥离术（ESD）的适应证，以确保正确的术前诊断以及安全有效的内镜治疗。近些年，息肉冷切除术逐渐流行起来，其不仅操作简单，无需电灼，还可以降低并发症风险。因此，日本消化内镜学会建立了结直肠息肉冷切除术的补充指南。考虑到每条陈述的证据水平有限，这些补充指南必须在临床实践中进行验证。 Q 临床问题1：息肉冷切除术的适应证是什么？ 声明：适应证应仅限于术前诊断为小于10 mm且可整块切除的腺瘤性病变。（强推荐，中等质量证据） 一项多中心随机对照试验（RCT）证实，冷圈套息肉切除术（CSP）对4~9 mm息肉的完全切除率并不低于热圈套息肉切除术（HSP）。3项荟萃分析显示，两种手术的完全切除率或并发症发生率无差异，但CSP的手术时间比HSP短。与<10 mm的息肉相比，CSP对于≥10 mm的息肉整块切除率较低且切缘阳性风险较高，因此目前不建议对≥10 mm的息肉进行CSP。此外，CSP对6~9 mm息肉的不完全切除率显著高于EMR，因此，CSP的适应证仅限于术前诊断为<10 mm的腺瘤，对于怀疑为黏膜内癌或轻度浸润性癌及轻度凹陷病变，应选择EMR进行整块切除。在结肠息肉切除前，建议使用图像增强的放大内镜对结直肠病变进行高度准确的术前诊断。 目前有两种息肉冷切除术，即CSP和冷活检钳息肉切除术（CFP）。对于≤5 mm和≤7 mm的息肉，CSP比CFP具有更高的完全切除率。因此，推荐CSP作为标准的息肉冷切除术。CFP可用于切除≤3 mm的息肉，此时建议使用杯径较大的大钳，而不是标准的活检钳。 Q 临床问题2：息肉冷切除术的不良事件发生率是否低于内镜下电切术？ 声明：与内镜下电切术相比，息肉冷切除术后出血发生率可能较低，穿孔发生率可忽略不计。（无推荐强度，低质量证据） 研究报道内镜下电切术术中穿孔发生率为0.02%~0.05%，EMR为0.09%~0.58%，两种技术术后出血发生率为1%。荟萃分析表明冷切除术的并发症发生率较内镜下电切术更低，但证据尚不充分，仍需进一步研究。根据最新的西方指南，对于≤5 mm的息肉，强烈建议使用CSP，因为其手术确定性高且并发症发生率低；尽管安全性证据有限，但对于6~9 mm无蒂息肉也推荐使用CSP。 Q 临床问题3：抗血栓药物治疗患者冷息肉切除术后出血风险低于内镜热切除术？ 声明：对于接受抗血栓药物治疗的患者，息肉冷切除术后出血风险可能低于内镜下电切术。（无推荐强度，低质量证据） 研究报道的持续抗栓治疗患者术后出血率为0%~1.2%，未观察到风险增加。此外，对于息肉＜10 mm且正在继续口服抗栓药物的患者，冷切除术可以降低其停药后的血栓形成风险，以及肝素桥接治疗的术后出血风险，但目前证据仍不充分。 Q 临床问题4：冷圈套息肉切除术与内镜下电切术获得的标本组织病理学诊断的准确性是否相同？ 声明：冷圈套息肉切除术后的标本的病理特征可能同等或优于内镜下电切术后标本，但标本的侧切缘/垂直切缘评估性较差。（无推荐强度，低质量证据） CSP仅可切除部分黏膜肌层，很难切除整个黏膜肌层，其中21%的病例垂直切缘为阳性或未知，这一比率高于EMR。因此，当病变为癌变时，包括黏膜内癌，判断其组织病理学可治愈性有时是不准确的。此外，CSP标本侧切缘的阳性率或者未知情况也高于EMR，很难通过标本侧切缘评估肿瘤残留情况。专家认为，由于没有热变性，CSP获得的标本的组织学诊断同等或优于HSP，但很难确定垂直切缘的位置。另一方面，CSP可能难以进行组织病理学评估，因为在病理标本制备过程中会出现一些问题，如标本未收集到、因抽吸取出息肉而造成标本受损、标本被拉伸时未得到足够的福尔马林固定等。 Q 临床问题5：息肉冷切除术后确定病变为癌性，患者是否应该追加外科手术切除？ 声明：对于组织病理学危险因素（如垂直切缘）为阳性或癌变浸润深度无法确定的患者，应尽早重复结肠镜检查。随后，必要时应考追加内镜下电切或手术切除。（中等推荐强度，极低质量证据） CSP术后切除深度较HSP、EMR术后浅。在CSP中，存在垂直切缘阳性的可能性，难以进行切除标本的黏膜肌层和黏膜下层的组织病理学鉴定。当组织病理学诊断为肿瘤时，评估肿瘤浸润深度是极其困难的，这将影响后续治疗的决策。 根据2019年日本结直肠癌学会发表的《结直肠癌治疗指南》，由于考虑到局部残留以及无法确定组织病理学诊断的切除标本中病变的浸润深度，对于垂直切缘阳性的pT1结直肠癌，强烈建议追加手术切除。此外，如果存在深黏膜下浸润、低分化腺癌、印戒细胞癌、黏液性腺癌、浸润最深处出芽II级或III以及淋巴血管浸润等pT1癌区域淋巴结转移危险因素，指南弱建议追加手术切除和淋巴结清扫。 综上所述，在垂直切缘阳性或肿瘤浸润深度等组织病理学因素不确定的情况下，应考虑追加内镜或手术切除。在息肉冷切除术前使用放大内镜进行准确的术前内镜诊断优于内镜下电切术。如果无法通过放大内镜进行准确的术前内镜诊断，则应考虑内镜下电切术。 Q 临床问题6：息肉冷切除术后残留/局部复发率是否高于内镜下电切术？ 陈述1：冷圈套息肉切除术后残留/局部复发率与热圈套息肉切除术几乎相当。（无推荐强度，低质量证据） 陈述2：冷圈套息肉切除术后残留/局部复发率可能会高于内镜黏膜切除术，但目前尚不清楚。（无推荐强度，极低质量证据） RCT显示，对于4~9 mm的息肉，CSP和HSP的局部残留率分别为1.8%和2.6%。荟萃分析发现二者术后局部残留率无差异。在一项关于CSP治疗≤9 mm腺瘤的前瞻性单臂研究中，0.98%（1/105）的患者3周后在CSP瘢痕部位观察到局部复发。一项回顾性研究比较了CSP和HSP对≤8 mm病变的疗效，结果显示，在两种手术后3年内均未观察到局部复发。另一项RCT显示，对于6~9 mm的病变，CSP（8.5%）的局部残留率高于EMR（1.5%），此外，CSP对小病灶的局部复发率也可能高于EMR，而EMR很少出现局部复发。 参考文献：Uraoka T, Takizawa K, Tanaka S, et al. Guidelines for Colorectal Cold Polypectomy (supplement to 'Guidelines for Colorectal Endoscopic Submucosal Dissection/Endoscopic Mucosal Resection'). Dig Endosc. 2022 May;34(4):668-675. 声明： |
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