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缺血性脑卒中（脑梗死，AIS）是一种由脑血管阻塞或狭窄引起的缺血性疾病，是我国成年人致死、致残的首位病因。据悉，我国卒中发病率以每年8.7%的速度递增，如何治疗成为人们高度关注的问题。 早期血管再通是各国指南推荐的AIS治疗策略，方法包括溶栓（静脉溶栓）及取栓（急诊介入治疗），旨在恢复血流灌注，挽救缺血半暗带。但是，静脉溶栓时间窗要求高（发病3~4.5h，特殊评价下9h），有禁忌症的限制，且对于急性大血管闭塞再通率低。而急诊介入治疗的时间窗有所延长（6~24h），对急性大血管闭塞再通率高，已成为该类患者的推荐疗法。 然而，血管再通可能存在因再灌注损伤或出血转化导致不良预后的风险，如何使血管再通的患者获得更好的临床转归是迫切需要解决的难题。神经保护剂旨在挽救缺血脑组织以及避免缺血再灌注带来的损伤，能为患者赢得良好的预后。因此，两者联用可能是解决这一问题的有效措施。 本期我们分享的这起病例是伴随高危高血压状态的脑梗死患者，入院时意识不清，右侧肌力极弱甚至无，NIHSS评分高达22分。经静脉溶栓无效，后行急诊介入治疗实现血流改善，术后即刻应用神经保护剂（依达拉奉右莰醇注射用浓溶液），避免了再灌注损伤，且缓解了抗血小板引起的出血转化，最终NIHSS评分降至11分。本期山东第一医科大学附属省立医院孙钦建教授、马小桐医师 ，为大家分享该案例的具体诊疗过程。 病例回顾 患者李某某，女性，68岁，因“意识模糊伴言语不清1小时余”入院。入院时间：2022年2月20日13:20。 现病史：患者于1小时前（约12:10）在家中无明显诱因出现意识模糊，伴言语不清，四肢自主活动减少，进行性加重，无恶心、呕吐，无发热，无呼吸困难，无胡言乱语。于13:20被家属急送至我院。 既往史：既往体健，否认糖尿病，高血压，冠心病，慢性肾病，慢性阻塞性肺疾病等慢性病史。 一般内科查体：体温：36.8℃，BP：176/100mmHg，心率70次/分，呼吸19次/分，脉氧：100%。 专科查体：患者昏睡，问答无言语反应，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射存在，无眼球震颤，视力视野正常，额纹正常，嘴角左偏，伸舌不合作，右侧上肢肌力0级，右侧下肢肌力2-级，左侧肢体肌力查体不配合，可见自主活动，感觉、共济查体不合作，颈稍抗，右侧巴氏征（+)，右侧克氏征可疑阳性。美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分：22分（意识水平2分，意识水平提问2分，意识水平指令2分，面瘫2分，右上肢4分，右下肢3分，左下肢1分，感觉2分，语言2分，构音障碍2分）; 改良Rankin量表（MRS）评分：5分。 辅助检查：暂无。 初步诊断：意识障碍待查。 入院检查： 2022-02-20 13:40 血气分析：钾3.3mmol/L，钠134mmol/L，血糖7. 1mmol/L。 2022-02-20 14:08 急查颅脑 CT：未见出血表现。
2022-02-20 14:54 急诊磁共振示：左侧基底节、顶枕交界区多发脑梗死灶、左侧大脑中动脉下干闭塞。
2022-02-20 15:28 血常规：白细胞10.60X10/L；D﹣二聚体：3.08mg/L；C-反应蛋白 （C-reaction protein，CRP）：50.56mg/L；肝功肾功凝血无明显异常。 治疗方案：2022-02-20 15:22 已对患者应用0.9mg/kg阿替普酶溶栓治疗。溶栓后症状无明显好转。 治疗方案调整：2022-02-20 17:35 启动急诊介入治疗。 脑血管造影示：左侧颈内动脉起始段中度狭窄，左侧大脑中动脉下干闭塞，余脑动脉造影未见明显狭窄。
取栓支架取栓后可见左侧大脑中动脉重度狭窄，遂予以支架置入，远端前向血流改善至3级。
术后即刻予以依达拉奉右莰醇注射用浓溶液（37.5mg，静滴，bid），术后24h复查颅脑CT均未见出血表现后，联合启动双重抗血小板治疗。
病情变化1：2022.02.23 患者胃管抽出鲜红色血液。 治疗方案：暂停用阿司匹林，继续使用依达拉奉右莰醇注射用浓溶液联合吲哚布芬与波立维抗血小板治疗，后患者未再出现鲜红色胃液。 病情变化2：2022.03.16 患者于康复中出现阵发性头痛，颅脑CT提示：HI2型出血转化。
治疗方案：吲哚布芬暂停药3天，期间继续使用依达拉奉右莰醇注射用浓溶液治疗。后患者出血未进一步扩大，恢复良好。 出院情况：患者病情稳定，查体：神志清，精神可，言语欠清晰，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射存在，无眼球震颤，视力视野正常，额纹正常，嘴角左偏，右侧肢体肌力０级，左侧肢体肌力５级，右侧浅感觉较左侧减退，右侧霍夫曼征（+），右侧巴氏征（+），右侧克氏征可疑阳性。NIHSS评分11分（面瘫2分，右上肢4分，右下肢3分，感觉1分，语言1分）。 出院诊断：1.急性脑梗死；2.高血压3级（很高危）。 专家点评 急性缺血性卒中（急性脑梗死）治疗的主要目的是挽救缺血半暗带，而恢复缺血区域的供血和保护该区域脑组织是相辅相成的两个方面。血管再通治疗联合神经保护剂，可保护缺血半暗带，增强治疗效果，改善患者预后。 高血压是脑组织最重要的危险因素之一。该患者在高危高血压状态下发生意识障碍，入院后行颅脑CT和磁共振检查发现颅内无出血、左侧脑部多发梗死灶、动脉下干闭塞，说明发生了脑梗死。虽然患者及时就诊并给予阿替普酶溶栓治疗，但症状未见明显好转，考虑为左侧大脑中动脉重度狭窄所致。然后通过急诊介入治疗补救，造影证实血管通畅。 决定缺血区神经细胞命运的不仅仅是缺血，缺血后再灌注产生的级联反应（如兴奋性氨基酸释放、自由基形成、炎性反应等）往往也起着重要作用。依达拉奉右莰醇注射用浓溶液是一种复方制剂（依达拉奉和右莰醇以 4：1比例配制），针对导致神经细胞损伤的机制而设计[6]。其中，依达拉奉可清除多种自由基；右莰醇能够发挥抗炎作用，进而减少细胞坏死[7]，也能抑制谷氨酸兴奋毒性[8]。因此，本案例中，术后及时通过依达拉奉右莰醇注射用浓溶液实施神经保护，消除炎症反应，有效预防了缺血再灌注损伤现象，且在抗血小板治疗引起的出血转化的恢复中起到了积极作用。最终患者NIHSS评分从22分降至11分，显示了急诊介入治疗联用神经保护在临床上的确切疗效。 参考文献： [1]彭斌, 吴波. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018 [J]. 中华神经科杂志, 2018, 51(09): 666-682. [2]POWERS W J, RABINSTEIN A A, ACKERSON T, et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association [J]. Stroke, 2019, 50(12): e344-e418. [3]AHMED N, AUDEBERT H, TURC G, et al. Consensus statements and recommendations from the ESO-Karolinska Stroke Update Conference, Stockholm 11-13 November 2018 [J]. Eur Stroke J, 2019, 4(4): 307-317. [4]国家卫生健康委脑卒中防治工程委员会, 中华医学会神经外科学分会神经介入学组, 中华医学会放射学分会介入学组, et al. 急性大血管闭塞性缺血性卒中血管内治疗中国专家共识(2019年修订版) [J]. 2019. [5]赵文博, 车睿雯, 张婧 等. 基于血管再通的神经保护治疗临床研究进展 [J]. 中国脑血管病杂志, 2017, 14(10): 540-545. [6]XU J, WANG A, MENG X, et al. Edaravone Dexborneol Versus Edaravone Alone for the Treatment of Acute Ischemic Stroke: A Phase III, Randomized, Double-Blind, Comparative Trial [J]. Stroke, 2021, 52(3): 772-780. [7]张黎宾, 封志鹏, 陈日升 等. 阿替普酶联合依达拉奉右莰醇治疗急性缺血性脑卒中疗效研究 [J]. 智慧健康, 2021, 7(20): 133-135. [8]WU H Y, TANG Y, GAO L Y, et al. The synergetic effect of edaravone and borneol in the rat model of ischemic stroke [J]. Eur J Pharmacol, 2014, 740: 522-531. 点评专家：孙钦建 病例提供专家：马小桐 来源： 神经新前沿 |
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