治疗脑梗「溶栓 双抗 抗凝」，风险太高？我翻遍指南、教科书.…..

颈动脉夹层所致缺血性脑卒中患者的整体比例约为 2% 左右，但是对于年龄小于 45 岁的青年卒中患者而言，大约 20% 的患者是由颈动脉夹层所致。

笔者近期就遇到了一例由颈动脉夹层所致的青年急性进展性脑卒中患者，将本例患者的诊治经过分享大家，希望对临床诊治有所帮助。

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病史资料

患者，47 岁男性，因「突发右侧肢体活动不利伴言语不能 12 小时，加重伴昏迷 1 小时」入院。患者家属诉发病后 3 小时于当地医院行 rt-PA 静脉溶栓治疗，溶栓后患者临床症状未见好转，并且在 1 小时前出现昏迷，故转入我院。既往体健。

NIHSS 评分：36 分（意识水平 3 分，意识水平提问 2 分，意识水平指令 2 分，凝视 1 分，面瘫 3 分，肢体运动 16 分，感觉 2 分，语言 3 分，构音障碍 2 分，忽视 2 分）。mRS 评分：5 分。

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术前相关影像资料及评估

取栓术前行头 CT：未见出血

头颅核磁示：取栓术前头 DWI（左）：可见左侧大脑半球侧脑室旁、基底节区高信号；取栓术前头 MRA（右）：左侧颈内动脉未见显影

经过评估患者头颅影像，考虑目前虽然存在一定的侧支代偿，但整个左侧颈内动脉未见显影，一旦对侧颈内动脉存在问题，或者患者出现低灌注，致残致死的风险很高。

因此建议患者行全脑血管造影，根据术中情况决定治疗方案，家属同意治疗建议。

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术中、术后相关 DSA 影像信息

术中造影可见：

Ⅰ 型弓，无名动脉、左侧锁骨下动脉及其分支血流通畅未见明确异常，右侧颈内动脉及其分支血流通畅，前交通开放向左侧大脑动脉代偿供血，左侧大脑前动脉经软脑膜支向左侧大脑中动脉代偿供血，左侧颈总动脉血流通畅，双侧椎动脉及其分支血流通畅，未见明确狭窄，左侧颈内动脉起始段血流中断，考虑颈内动脉夹层形成，左侧大脑中动脉 M1 段末端及其分支未见显影，mTICI 分级 0 级。

视频 1. 可见左侧颈内动脉起始段夹层形成

视频 2. 取栓完成后复查侧位相：可见闭塞段血管血流恢复到 3 级

视频 3. 取栓完成后复查正位相：可见闭塞段血管血流恢复到 3 级

术后相关复查影像资料：

术后即刻复查头 CT：可见核心梗死区高密度影

术后 6 天复查头 CT：基底节区仍可见异常高密度影

术后 7 天头 SWI 示：既往核心梗死区可见微出血

术后第 6 天头颈部 CTA：左侧颈内动脉仍残余中度狭窄

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治疗方案及转归

患者采用局麻，术中常规给予地佐辛 + 右美托咪定镇静镇痛。取栓完成后 3 小时患者由昏迷转为神清，术后 24 小时 NIHSS 评分降为 16 分。

取栓后：给予替罗非班泵入 24 小时，在撤除替罗非班前 4 小时提前鼻饲管注入「阿司匹林 100 mg + 替格瑞洛 60 mg + 利伐沙班 10 mg」。

术后 48 小时：发现核心梗死区仍有异常高密度影，调整为「阿司匹林 100 mg + 利伐沙班 10 mg qd 口服」；

术后第 7 天：复查头颈部 CTA + 头部 SWI 后改为「利伐沙班 10 mg qd 口服」，治疗过程中收缩压维持在 90～130 mmHg。

住院 7 天后：患者家属要求转回当地医院治疗，出院 NIHSS 评分：16 分；mRS 评分：4 分。

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思考与延伸

1）颈动脉夹层所致急性脑梗死的患者是否可行静脉溶栓治疗？

>>《中国颈部动脉夹层诊治指南 2015》中明确指出：

• 根据国际相关大型登记研究结果，颈动脉夹层患者溶栓预后及安全性与无夹层患者相比相差不大。

• 其推荐意见表明：对于颈动脉夹层（CAD）所致的缺血性卒中患者开展静脉溶栓治疗，目前缺乏足够的循证医学证据评估其有效性及安全性，需积极开展研究。

现有证据显示：在发病  4.5 小时内运用静脉 rt-PA 治疗 CAD 所致急性缺血性卒中是安全的（II，C）。所以实际上对于 CAD 所致急性缺血性卒中患者行静脉溶栓是可行的，部分患者整体临床疗效尚可。

>> 2021 年欧洲卒中组织 ESO 更新了颅外（EAD）和颅内动脉夹层（CAD）管理指南，在是否溶栓上循证建议为：

• 对于发病 4.5 小时内的急性缺血性卒中的有症状的 EAD 患者，如果符合标准的纳入/排除标准，我们建议使用阿替普酶进行静脉溶栓（证据质量 低；推荐强度 弱）；

• 对于发病 4.5 小时内有症状的 IAD，没有足够的数据来提供建议。最后对于无法提供循证建议的患者，专家共识为：对于疑似由 IAD 引起的急性缺血性卒中患者，建议在排除标准禁忌证（包括脑蛛网膜下腔出血的细微征兆）后考虑 IVT。

2）颈动脉夹层所致的急性进展性脑梗死患者血管内治疗效果如何？

在列举国内研究之前，先分析一下本例患者是否适合行血管内治疗。

从临床结局来看，术后 3 小时患者由昏迷转为神清，NIHSS 评分下降了 20 分，临床获益是可以肯定的。虽然此患者有着较好的侧支代偿，但是正如很多介入专家所言，侧支代偿在很多时候替代不了主要的供血大动脉。

与术前相比，患者术后临床症状明显改善，但侧支代偿无法满足大脑皮层的正常血供，左侧大脑中动脉供血区依然处于低灌注状态，所以患者在溶栓后持续进展性昏迷。

而在开通了大血管后，患者由昏迷转为神清，可见侧支无法取代大脑中动脉对脑组织的供血，只有大血管维持通畅，才能保证脑组织的正常生理功能。

>> 国内的几项单中心研究结果显示，动脉夹层致急性大血管闭塞性缺血性卒中患者经评估后行血管内治疗，闭塞血管再通效果明显，临床预后良好。但缺乏更多大型的临床研究证实血管内治疗颈动脉夹层导致的卒中的效果。

>> 2021 年欧洲 ESO 的指南认为：

• 对于因前循环颅内大血管闭塞而导致急性缺血性卒中的 EAD 患者，专家建议 EVT（MT 除外）用于治疗颈动脉闭塞而没有 Willis 或未闭环的 EAD 病变。
  

• 对于因前循环颅内大血管闭塞而导致急性缺血性卒中颅内夹层动脉瘤（IAD）患者，在评估风险/获益后，专家建议在超急性期使用 EVT（MT 除外）治疗 IAD 病变。

• 不同类型的手术和血管内治疗方法可用于治疗 SAH 的 IAD。在缺乏随机对照试验的情况下，并且考虑到来自观察性研究的有限数据具有高偏倚风险，专家建议，急性 IAD 相关 SAH 干预类型的选择最好是多学科评估的结果。

• 对于有颅内动脉瘤和孤立性头痛的症状性 IAD 患者，专家建议不要进行血管内或手术治疗，除非动脉瘤大小明显增加，或出现压缩迹象。

3）颈动脉夹层所致的急性脑梗死患者是抗聚还是抗凝？

在英国的一项颈部动脉夹层卒中（CADISS）多中心前瞻对照随机研究中，比较了发病 7 天内的急性颈部动脉夹层卒中患者抗血小板与抗凝治疗的疗效与安全性。研究发现，抗凝与抗血小板治疗疗效并无差异。

>>《中国颈部动脉夹层诊治指南  2015》的推荐意见如下：

• 在颈部动脉夹层形成的急性期，使用抗血小板或抗凝治疗（I，B）；

• 颈部动脉夹层患者出现大面积脑梗死、神经功能残疾程度严重（NIHSS 评分 ≥ 15）、有抗凝禁忌证时，倾向使用抗血小板药物；如果夹层动脉出现重度狭窄，存在不稳定血栓、管腔内血栓或假性动脉瘤时，倾向抗凝治疗（III，C）。

抗血小板治疗：

• 目前缺乏足够的证据对抗血小板治疗的疗程和种类进行推荐。应结合患者颈部动脉夹层病因、血管病变程度，决定抗血小板治疗的疗程，通常维持抗血小板治疗 3～6 个月（II，B）；

• 应对患者进行随访，疗程结束时，如仍然存在动脉夹层，推荐长期抗血小板药物治疗（II，C）；

• 对伴有结缔组织病、或颈部动脉夹层复发、或有颈部动脉夹层家族史的颈部动脉夹层患者，可考虑长期抗血小板治疗（II，C）；

• 可单独应用阿司匹林、氯吡格雷或双嘧达莫；也可选择阿司匹林联合氯吡格雷或阿司匹林联合双嘧达莫（I，B）。 

抗凝治疗：

• 目前缺乏足够的证据对抗凝治疗的疗程和种类进行推荐。对出现缺血性卒中或 TIA 的颈部动脉夹层患者，通常维持抗凝治疗 3～6 个月（II，B）；

• 应对患者进行随访，疗程结束时如仍然存在动脉夹层，推荐更换为抗血小板药物治疗（III，C）；

• 普通肝素、低分子肝素或华法林都是可选择的治疗药物，通常在普通肝素、低分子肝素治疗后，改为口服华法林维持治疗；肝素治疗时维持活化部分凝血酶时间达到 50～70 s，华法林抗凝治疗时维持 INR 2～3（II，C）。

>> 2021 年 ESO 的相关指南认为：

• 对于在急性期接受抗凝剂治疗的有症状的 EAD 患者，多数专家认为 DOAC 可以代替维生素 K 拮抗剂。

• 对于有症状的 EAD 患者，专家认为在 TIA 或轻度卒中患者的急性期使用阿司匹林和氯吡格雷双重抗血小板治疗并限制在几周内是合理的。

• 对于伴有缺血性卒中或 TIA 且无 SAH 的急性症状性 IAD，专家认为抗血小板药物比抗凝剂具有更好的 风险/益处比率。

个人经验认为，在实际介入操作过程中，若支架的取栓次数较多，如 ≥ 3 次，或颈动脉夹层取栓后的血流状态并不稳定，可以考虑抗板联合抗凝治疗。

术后用药不能死搬硬套指南，需要根据患者术后的整体状态和出血风险调整药物治疗方案。临床治疗时个体差距比较大，需考虑到实际情况和患者的个体差异，制定出针对个体的最优治疗方案。

4）颈动脉夹层所致急性脑卒中患者如何选择治疗方式？

2021 年 ESO 的管理指南认为：鉴于大量证据表明接受药物治疗的急性 EAD 患者的复发性缺血事件发生率非常低，并且缺乏证据表明残余狭窄或夹层动脉瘤对这些事件发生率的影响。

专家建议不要常规在这些患者中使用血管内/手术治疗：根据目前有限的证据，在特殊情况下可以仔细考虑对急性 EAD 后的血管内/手术治疗，例如尽管进行了最佳抗血栓治疗但复发性缺血事件或扩张的夹层动脉瘤导致压迫，术后由多学科团队（神经科医生、神经放射科医生、神经外科医生和神经介入医生）进行评估，这样才能做到更为精准化的个体治疗。

作者注：患者抗板治疗直接使用替格瑞洛是为了防止氯吡格雷抵抗，未使用 90 mg 规格是根据既往回访显示该种剂量并发出血风险较高，后期改为 60 mg 口服。利伐沙班用量是结合患者脑出血情况的一个折中方案。笔者认为这类人群应该严密观测，综合调整治疗方案，而不是硬套国内外指南，临床治疗应该以实际为主。

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