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*本文为「三联生活周刊」原创内容 经过了几个月的纠结，在反复评估后，家属决定拔掉G老先生的鼻饲管。20天后，G老先生平静离世。我写下这个故事，是想探讨一个问题，对待生命末期的老人，何时要努力治疗？何时该放弃治疗？
文｜刘寅 一 初见G老先生时，他是一个双原发的晚期癌症患者。2011年4月做了胃癌手术，手术后因化疗不能耐受一直口服中药治疗。2018年5月确诊为前列腺癌，接受内分泌治疗；2019年初发现多发的锥体、骶骨及髂骨的成骨性骨转移。此外，他还有糖尿病、高血压等慢性疾病。  《困在时间里的父亲》剧照 G老先生的体能及免疫功能江河日下，渐渐从一年前的卧床不起，近半年逐渐丧失了活动能力、表达能力和自主进食能力，各种临床状况频出：带状疱疹从腰部蔓延至大腿，身上褥疮此起彼伏，外阴部 “溃烂”；反复的肺内感染、泌尿系感染。 长期卧床导致G老先生的四肢逐渐僵硬，进水就呛咳，不能自主进食，只能靠“鼻饲管”维系生命。这种身体状态下，G老先生与外界的沟通也逐渐减少，绝大多数时间，他都是躺在病床上 “闭目养神”，唤他也很少回应，我们常常不知道他是在睡觉还是清醒。他几乎不再表达自己的愿望。 G老先生原本和老伴一起住在北京的一家养老院中，由儿子定期探望。一年前，为了分担弟弟的照护压力， G老先生的女儿把患有阿尔茨海默症的母亲接到老家照顾。老两口的状况，让姐弟俩非常纠结痛苦。 纠结，痛苦，不单是因为日常照护压力和眼看着老人遭受病痛的折磨。由于反复病危、长期住院，近3年时间，G老先生的医药费已花费近200万元。虽然说医药费报销，但G老先生的单位已经有2-3位这样长期住院的老人，医药费已经不堪重负。一时间以来，G先生去父亲单位报销医药费已经有些困难，近期更是得自己先垫付。 经过几个月的挣扎，姐弟俩决定，拔除G老先生的鼻饲管，终止治疗。对姐弟俩的决定，从理性的角度我是非常理解的，因为G老先生的病情不可能出现转机，他活得没有一点生活质量。但是，在感情上，我又有点难受，毕竟相处了3年的时间，而且能让危重的老人活到今天，也是我们医生护士努力的结果。 
G老先生的事在科室内引起了不小的反响。一位年轻的医生知道后说：“我头皮发紧，全身像刺扎着一样。主任您别说了，我不听。”护士长和主管护士也找来说：“这不是让老爷子生生饿死吗？”主管医生也不能接受，她说：“我不能接受我的患者是因为不治疗而死亡这样结局，这样我没法管他啦。” 长期照顾G老先生的护工小L表面上虽然答应减少喂食量，但背后该怎么做，还是照做不误。平时护工小L对G老先生算得上是尽心竭力，用他的话说：“老爷子就是我的银行，我不能对我的银行不好！” 的确，做出这个决定并不容易。老爷子当过领导，为人幽默、乐观、随和，以前在我们医院的病房里，和医生、护士、护工相处得都非常好，让人喜欢。同时，我们是老年（安宁疗护）科，我们科的医生、护士入科时也都要接受医学人文方面的培训，和患者相处时，会投入更多的人文关怀，与患者的情感连接也更强。 二
就这样，在我们全体医护人员的挣扎纠结中，半个月后，G老先生的主管医生于大夫说，老先生的儿子今天过来签字正式“拔鼻饲管”了。看得出来，她拿着“拒绝xx医疗相关知情同意书”出去的时候很不情愿。 我问：“签好了?” 于大夫说：“没有签。哭着走了。” 但一直纠结也不是办法，我先后和患者家属、科里的医生、护士、护工小L反复谈话，在疫情下还组织了一次包括患者家属在内的科室会议。G老先生远在外地的女儿通过电话参加了会议，破天荒地，他们还邀请了护工小L参加。 这场会议上，主要是用来充分评估患者状况的。患者儿子反复问了医生一个问题，“我爸爸能治好吗？”这个问题的答案很清晰，不但不能好转，而且只会每况愈下。  《实习医生格蕾》剧照 此外我们还在会议上讨论以下几个问题： 1、患者的生命能延长时间吗？ 2、老爷子有痛苦吗？ 3、患者有生活质量吗？ 4、患者活得有尊严吗？ 5、这种状态是患者想要的吗？ 这些问题的答案，有些是显而易见的。在客观检查中，除了行动功能、认知功能障碍和一系列感染、压疮外，G老先生的心、肝、肺、肾等主要生命脏器尚未衰竭。在一定的条件下，我们有把握帮他再撑下去，一个月、两个月、半年、甚至是一年...... 至于这种状态下，G老先生是否痛苦，就不好说了，因为他已经很难自主表达了。但同时，所有人都同意，G老先生已没有生命质量可言。 所有人也同意，作为患者的G老先生已没有一丝尊严。尊严的本义是尊贵和威严。武汉大学哲学学院苏德超认为，人的尊严按重要性降序排列，包括四个层次：即作为人类成员的尊严；作为特定群体成员的尊严；作为独特个体的尊严；最后，一个人的尊严体现为，他是有灵魂的，而不仅仅是一具躯壳。 以G老先生的状况，他给人的感觉是一个只有呼吸和心跳，也就是仅能完成部分身体机能、任人摆布的躯壳，连最后一个层面的尊严都达不到。 当然，无论何种状态，是否放弃治疗，最重要还是看患者的意愿，因为这涉及到患者的自主决定权。我记得，一年前G老先生还清醒时，曾对自己卧病在床的状态有过一次比较“激动”的反应：他要跳楼，因为觉得活着没意义。  《我不是药神》剧照 事实上，老先生的儿子G先生也说，父亲几年前就立好了遗嘱，还特意交了几万块钱在遗嘱中心进行了公证。遗嘱上，G老先生明确提到，不要进 ICU 抢救、气管插管，要海葬不要土葬。但麻烦的是，他没有提到，是否使用“鼻饲管”。如今，G老先生已经无法再表达他的愿望了，按照《医师法》和《民法典》的规定， G老先生作为无民事行为能力的成年人，他的儿子可以作为其法定监护人，履行此权利。 但如何抉择，作为儿子的G先生同样拿不定主意。 三 一般来说，医学伦理学的四大原则是：尊重自主性、不伤害、有利和公正。在如何正确理解和评估G老先生的“鼻饲管”去留中涉及的医学伦理问题，我专门请教了北京协和医学院人文学院副教授，张迪博士。  《人间世》剧照 具体到G老先生的情况，最不能让医生、护士和护工小L接受的是，接受G老先生拔除鼻饲管，等于接受让老爷子“饿死”。这是对老人有利？还是伤害？如果当初没有选择“鼻饲管”维生，大家反而能接受。 特别是，拔除“鼻饲管”和拔掉“呼吸机/氧气管”还不同， “拔掉呼吸机后患者可能会在 1-2 个小时内就结束(生命)，而拔掉鼻饲管，患者会撑很长时间，一周甚至更长，这个过程是比较煎熬的。” G老先生的主管医生说。 G先生则告诉我，从今年春节以后，他和家人就非常煎熬。他说，自己看了好多的书， 也在网上看了很多东西。网上有一篇介绍作家马未都“决定给自己病危的父亲拔掉管子、放弃治疗”的文章，让他印象深刻。 但即便做好了思想准备，当G先生听到医生逐条逐句念完拒绝医疗知情同意书后，一瞬间仍然是崩溃的。那次拒绝签字后，他在车里坐了2个小时才开车回家。G先生说：“谈他人的时候，谈理论的时候，都可以，轮到自己身上确实是一个艰难的过程，真的是一个艰难的过程。”
G先生明白，生命不以长短决定意义，当生活的质量和厚度没有了，活到100岁也没有意义。父亲也曾告诉他，到了一定的时候，不必抢救，不要插管。但真正要作出决定时，他说自己仍然精神压力巨大。这无关周围的舆论，因为痛苦起自内心，“老父亲跟我妈把我和我姐养这么大，现在让我们来做这个决定其实挺残酷的，真的挺残酷的。”  《在一起》剧照 也正是因为大家各自的纠结，我们决定试着再问一下G老先生本人的意见。那次讨论结束后，我们来到G老先生的病床前，他仍然对呼喊没有反应。但当护工小L用手扒开他的眼睑，G先生唤他：“爸，您认识我吗？爸，您认识我吗？”G老先生的眼睛突然亮了，用几不可闻的声音说：“认识，认识。”眼角还带有泪花。 我问老人有什么想对儿子说的？但前面的努力，似乎已用掉老人的全部力气，他再也没有出声。G先生用手不停地扶着G老先生的头，哽咽着喃喃低语，泪流。我说：“您自己陪着老爷子单独待一会吧”。G先生喃喃地说：“谢谢。”我们都离开了病房，包括护工小L。 回到办公室，大家都没有再说什么。约20分钟后，她们告诉我，G先生走了。鼻饲管没有拔掉。 接下来几天，小L减少了G老先生的喂食量。G老先生的基本生命体征依然稳定，每天 “闭目养神”，对外界毫无反应。同时，他两侧肩胛、髋部、骶尾部的压疮越来越大，由鸡蛋大小增加到鹅蛋大小，触目惊心，即使每天翻身换药也无济于事。 一周后，北京疫情突然反复，G先生再次来到医院，我、护士长、娟护士和他一块到病房，竟看到G老先生睁着眼睛，目不转睛地盯着儿子。 G先生说：“爸，咱不受这个罪啦，爸，咱不受这个罪啦，爸，咱不受这个罪啦...... ”之后，娟护士站在病床的左侧，轻轻揭掉了老人脸上固定鼻饲管的胶布，G先生则站在病床右侧，轻轻把鼻饲管拉了出来。 
对这根115cm（送进去55cm）的管子，G先生显得有些吃惊，他喃喃地说了句，“这么长”。随后，收好鼻饲管，G先生给父亲盖好被子，郑重地跪在地上，哭着给父亲磕了三个头。我轻轻地抚了抚G先生的背，眼泪也不禁夺眶而出。而娟护士，则早就跑了出去...... 此后，我们每天给老人输500ml的糖盐水。只要上班，我就去看老爷子一眼，如果他睁着眼睛，就和他说几句话，虽然他不会回应；有一次，我见他在睡梦中竟像个孩子一样打着哈气，砸吧砸吧嘴。我想，那一刻他是没有什么痛苦的吧...... 20天后的11点30分 ，G老先生平静离世。 我想起G先生曾说，“人生其实有很多条路。但有的路必须自己去找出来，躲是躲不开的。面对父母的生死，必须自己去经历。如果说当时从家到医院没抢救过来，这是一种心理历程；在这待了三年，还是这个样子，又是一种心理历程；其实具体说我也说不出来，可能就是一瞬间的感觉。总之，该走的路真的躲不掉，必须得走。”
G先生还说，“老爷子会永远在我们心里，不会说人走了我就忘了，这是不可能的。逝去不是终点，遗忘才是。”从这个角度，G老先生也永远活在我的心中。
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