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（一）颈动脉内-中膜病变检测 颈动脉粥样硬化病变的早期表现分为：局限性或弥漫性颈动脉内-中膜增厚。二维灰阶超声检测显示内-中膜融合，伴不均质回声改变，当测量IMT≥1.0mm 时界定为颈动脉内-中膜增厚。 （二）动脉粥样硬化斑块检测 1.斑块的界定当IMT≥1.5mm，凸出于血管腔内，或局限性内膜增厚高于 周边IMT 的50%时，可定义为动脉粥样硬化斑块形成。灰阶超声可以观察斑块表面纤维帽的完整性（连续性）。 2.斑块的形态学评估 （1）规则形斑块：灰阶超声显示斑块为扁平形，表面纤维帽完整。 （2）不规则形斑块：灰阶超声显示斑块表面不光滑，纤维帽显示不完整。 CDFI 显示斑块所在的管腔血流充盈不全。 （3）溃疡型斑块：斑块表面纤维帽破裂不连续，形成“火山口”征，“火山口” 宽度与深度≥2.0mm，CDFI 显示血流向斑块内灌注。 3.斑块声学特征评估由于斑块内组成结构不同，对声波的吸收及反射不 同，斑块显像特征也不同。正常血管壁三层结构回声分别为中等回声(内膜层)、低回声（中膜层）、高回声（外膜层）（后方无声影征）。回声与骨骼相同，伴后方声影的斑块为强回声斑块（钙化性斑块）。回声评估以血管壁三层结构作为对照比较。 （1）均质回声：二维灰阶显像显示斑块内回声均匀一致。根据斑块回声与 血管壁回声强弱的差异分类：低回声斑块，斑块内回声低于内膜层。等回声斑块：斑块内回声与内膜层相等；高回声斑块，斑块内回声等于或略高于外膜层，但后方无声影。强回声斑块：斑块内、斑块表面、斑块基底部回声明显增强，高于动脉外膜层，并伴有后方声影。 （2）不均质回声斑块：斑块内有20%以上的回声不一致即可确定为不均质 回声斑块。同时应进一步判断是以哪种回声性质为主的斑块。 4.斑块的易损性斑块的易损性是通过对斑块的形态学、内部回声、表面纤 维帽的完整性等信息进行综合分析判断；另外，其与患者脑血管病变危险因素的治疗有效性密切相关。临床医务人员无论是超声专业或非超声专业人员应通过超声检测结果的描述并结合患者的危险因素进行综合评估与治疗随访，客观评估斑块的易损性。单纯以“软斑块”或“硬斑块”提示为易损性或非易损性斑块是不客观的，并且斑块受血流剪切应力的影响，易损性不是一成不变的，检测结果的解释应科学客观，应告知患者针对危险因素的治疗控制与科学合理化超声检测随访周期。 以下是我们推荐的从基本病理学分类，评估易损性斑块的结构特征的两大类条件。 （1）主要条件：①活动性炎症，炎症细胞的浸润；②薄纤维帽与大脂质核 心；③斑块破裂，血栓形成；④纤维帽破裂，溃疡形成；⑤重度血管狭窄（狭窄＞70％）。 （2）次要条件：①斑块表面点片状钙化性结节；②脂质斑块（低回声为主）；③斑块内出血（低至无回声）；④血管内皮细胞功能异常；⑤血管壁正性重构期。 5.斑块检测评估注意事项 （1）注意不同角度不同切面结合，对斑块进行连续性检测评估。 （2）注意检测仪器的调节，使斑块的声像图显示最清晰。 （3）注意斑块表面纤维帽结构的不连续性；对于不规则形斑块表面异常回 声的鉴别、溃疡性斑块典型“火山口”征声像图的判断。 （三）颈动脉狭窄、闭塞的超声检测
（1）ICA 狭窄＜50%（轻度狭窄）：通过二维灰阶显像显示斑块的形成，内径相对减小，CDFI 血流充盈不全，但血流速度正常或相对升高（与对侧比较），通常PSV＜125cm/s，EDV＜40cm/s，血流频谱正常。 （2）50%～69%狭窄（中度狭窄）：血流速度相对升高，PSV 为125～＜230cm/s，EDV 为40～＜100cm/s，狭窄远段血流速度正常或相对减低，但狭窄段与狭窄以远段流速比值或狭窄段与狭窄以近段流速比值＞2.0 但＜4.0，狭窄远段无典型低阻性血流动力学改变。 （3）70%～99%狭窄（重度狭窄）：狭窄段流速PSV≥230cm/s、EDV≥100cm/s，PSVICA1/PSVICA2≥4.0 或PSVICA/PSVCCA≥4.0。狭窄以近段动脉RI 值升高，狭窄以远段动脉RI 值明显减低，血流频谱呈低阻力性改变。 另外，表10-3 列出了首都医科大学宣武医院发表的颈内动脉狭窄的诊断标 准，供诊断参考。
注：PSVICA/PSVdist 为狭窄处与狭窄以远段PSV 比值。 2.颈内动脉闭塞的超声检测 颈内动脉管腔内充填均质或不均质回声（斑块或血栓），CDFI 或能量多普勒超声显像无血流信号。根据闭塞的类型分为两类。 （1）完全闭塞：彩色血流显像模式下，单纯ICA 颅外段、CCA 或CCA 并 ICA 颅外段从近段至远段均无血流信号。 （2）次全闭塞：ICA 颅外段超声可视范围内的血管腔内充填异常回声，CDFI 显示血流充盈呈“细线征”。多普勒频谱呈现收缩期单峰型或低流速高阻力型特 征。 （3）远段闭塞：闭塞病变位于颅内段，需要根据颈内动脉血流频谱特征改 变进行初步判断。当血流频谱出现舒张期血流信号消失、单纯收缩期低速血流频谱、呈“单峰型”改变者，应考虑为ICA 于眼动脉分支前段闭塞；若舒张期血流存在，但出现低流速高阻力型血流频谱特征者，应考虑为ICA 于眼动脉分支以远段闭塞。 3.颈总动脉狭窄、闭塞的超声检测 （1）颈总动脉狭窄：根据CCA 狭窄的位置，可以分为近段狭窄(起始端至 甲状腺下极水平）、中段狭窄(甲状腺上-下极之间段）、远段狭窄(甲状腺上极-分叉水平段）。CCA 狭窄＜50%或50%～69%狭窄者，对于远端脑血流灌注无明显影响。但是，当CCA 狭窄≥70%时，不同节段的CCA 狭窄产生的血流动力学变化存在一定的差异性。 1）近段CCA 狭窄≥70%：狭窄段PSV≥230cm/s，EDV≥100cm/s。CCA 狭窄以远段（中段、远段）、ICA 与ECA 流速减低，血流频谱均呈低阻力性改变。若近段CCA 狭窄进展缓慢，可以检测到ECA 与ICA 血流方向不一致，ECA 向ICA 逆向供血征（颅外ICA 与ECA 侧支循环形成）。 2）中段CCA 狭窄≥70%：狭窄段PSV≥230cm/s，EDV≥100cm/s。狭窄以近段（近段）流速减低，以EDV 减低明显，CCA 的RI 值升高。狭窄以远段（CCA远段）的PSV 与EDV 均减低，以PSV 为著，形成低阻力性血流频谱，RI 值低于健侧。 3）远段CCA 狭窄≥70%：狭窄段PSV≥230cm/s，EDV≥100cm/s。狭窄以远段ECA 与ICA 血流灌注明显减低。通常CCA 远段狭窄者可累及ECA 及ICA，CCA 与ICA、ECA 同时存在重度狭窄病变，检测中应注意鉴别。狭窄病变以远段ICA 与ECA 血流均呈现低流速低阻力性血流频谱改变。 （2）颈总动脉闭塞： CCA 闭塞分为急性与慢性两种。前者往往累及ICA 与ECA，灰阶超声显示CCA 管腔内以低回声为主，后者以不均质回声为特征，CCA均无血流信号。但是，慢性CCA 闭塞者，可以检测到ECA 经颈动脉分叉处向ICA 逆向供血，ECA 与ICA 的血流方向不一致，ECA 血流方向逆转。 （四）椎动脉狭窄、闭塞的超声检测 根据正常VA 的解剖位置分颅外段和颅内段。颅外段椎动脉分类为颈段（V1段或起始段）、椎间隙段（V2 段）、枕段（V3 段）。椎动脉通过枕骨大孔入颅后称颅内段（V4 段）。由于椎动脉在颈部位置较深，特别是左侧椎动脉V1 段检测难度较大，应选择线阵与凸阵探头联合检测。 1.椎动脉狭窄由于椎动脉狭窄的超声评价目前尚缺乏统一的国际标准。本 文介绍2009 年首都医科大学宣武医院发表于American journal of roentgenology（2009）的诊断标准（表10-4）。
注：PSVOR 为起始段、V1 段；PSVIV 为椎间隙段、V2 段。 椎动脉不同位置的狭窄，灰阶超声显示基本相同，管腔内异常回声导致内径的减小。但是，CDFI 血流动力学改变不同，特别是重度狭窄病变。 （1）椎动脉起始段（V1 段）70%～99%狭窄：狭窄段（PSVOR）PSV≥220cm/s，EDV≥50cm/s。狭窄以远段（PSVIV）（V2～V3 段）血流速度明显减低，PSVOR/PSVIV≥4.0，出现低阻力性血流频谱改变，这是与中度狭窄（50%～69%）鉴别的重要特征。 （2）椎间隙段（V2 段）70%～99%狭窄：狭窄段PSV≥220cm/s，EDV≥50cm/s。狭窄以远段（V3 段）血流速度明显减低，出现低阻力性血流频谱特征。狭窄以近段（V1 段）流速相对减低，血流频谱出现相对高阻力性特征改变。 （3）枕段（V3 段）70%～99%狭窄：狭窄段PSV≥220cm/s，EDV≥50cm/s狭窄以近段（V1～V2 段）流速相对减低，血流频谱出现高阻力性改变。狭窄以远段（V4 段）流速减低，伴低阻力性血流频谱特征性改变。 2.椎动脉闭塞椎动脉闭塞性病变的灰阶显像表现为管腔内异常回声充填， 但是闭塞的节段不同，CDFI 的血流影像特征不同。 （1）全程闭塞：椎动脉从V1～V3 段全程管腔内充填均质或不均质回声， CDFI 检测无血流信号。 （2）V1 段（起始端）闭塞：椎动脉V1 段管腔内充填均质或不均质回声， CDFI 检测无血流信号。V2～V3 段可检测到低速低阻力血流信号。沿椎动脉解剖走行可检测到侧支动脉经VA 的肌支向V2 段及其以远段椎动脉供血，多普勒频谱出现低阻力型改变。当V1 段急性闭塞，V2 段无侧支循环建立，但对侧椎动脉血流逆向供血时，患侧V2～V3 段出现低速单峰逆向（颅内向颅外）的血流信号，称为VA-VA 的“窃血征”。 （3）V4 段（颅内段）闭塞：由于V4 段有小脑后下动脉分支，闭塞部位与 分支密切相关。若闭塞于小脑后下动脉分支前，V1～V3 段可检测到低速单峰型（无舒张期）血流信号。若闭塞于小脑后下动脉之后，则可检测到低速高阻力型（舒张期流速低平）血流信号。 （五）锁骨下动脉狭窄、闭塞的超声检测 锁骨下动脉狭窄（≥50%）或闭塞患者的临床表现有：双上肢动脉血压与桡动脉搏动的不对称性。患侧上肢间断性、短暂性无力表现，由于病变程度不同，血流动力学改变特征不同。 1.锁骨下动脉狭窄检测锁骨下动脉狭窄的灰阶显像显示，病变处管腔内探 及异常回声。由于国内外SA 狭窄的超声评价尚无统一标准，既往临床评估锁骨下动脉狭窄程度通常根据SA 窃血类型分级评估。在此，我们介绍2011 年首都医科大学宣武医院在Ultrasound in Med & Biol 发表的SA 重度狭窄（70%～99%）的超声评估标准，供大家参考（表10-5）。 （1）狭窄＜50%（轻度）：病变SA 内径减小＜50%，血流速度正常或稍高 于健侧，血流频谱形态正常（三相或四相波）。 （2）50%～69%狭窄（中度）：SA 狭窄段的血流速度升高，血流频谱异常 （二相波），患侧VA 流速尚正常，但血流频谱表现为收缩期达峰时间相对延长。当合并同侧VA 狭窄或生理性发育纤细者，患侧VA 血流频谱于收缩期出现“切迹”征（隐匿型窃血）。 （3）70%～99%狭窄（重度）：SA 狭窄段PSV≥343cm/s，EDV≥60cm/s，狭窄段与狭窄远段SA 的流速比值≥4.0，血流频谱异常，舒张期与收缩期同相（均在基线上方），频窗消失。患侧VA 出现典型的“振荡形”血流频谱，称之为SA部分型窃血。当狭窄≥90%时，窃血程度加重，患侧VA 收缩期血流方向完全性逆转，舒张期血流信号尚存在，但接近基线水平或消失，称之为完全型窃血。
2.锁骨下动脉闭塞检测 SA 闭塞者，动脉管腔内充填异常回声，CDFI 检测无血流信号。由于SA 病变与VA 分支解剖位置的关系，VA 血流动力学变化不同。 （1）SA 闭塞位于VA 分支以近段：SA 闭塞于VA 分支以近段，患侧VA 血 流方向完全逆转（与同侧CCA 方向相反，从颅内向颅外），血流从颅内向颅外流动，为典型SA 窃血征（完全型）。 （2）SA 闭塞于VA 分支以远段：检测到患侧VA 的血流动力学参数、血流 方向正常。临床检测发现患侧上肢动脉血压低于健侧（相差20mmHg 以上），患者无锁骨下动脉窃血的症状与体征。 3.锁骨下动脉窃血检测 正常VA 的血流方向与同侧CCA 是一致的。当SA出现严重狭窄或闭塞时，患侧上肢动脉和VA 的血供受阻，血流灌注来源于健侧VA，经患侧VA 逆向供应患侧SA，即锁骨下动脉窃血。 （1）锁骨下动脉窃血类型：①隐匿型窃血（Ⅰ级窃血）：患侧VA 血流频谱 显示收缩期“切迹”征；②部分型窃血（Ⅱ级窃血）：患侧VA 收缩期血流方向逆转，舒张期血流方向正常，呈现双向“振荡型”血流频谱特征；③完全型窃血（Ⅲ级）：患侧VA 收缩期血流方向完成逆转，与同侧CCA 血流方向完全相反。 （2）锁骨下动脉窃血评估注意事项：①典型SA 窃血征是单纯一侧SA 病变 的客观体现；②存在双侧SA 病变时，SA 窃血程度并非与SA 的狭窄程度一致； ③单侧SA 病变合并同侧或对侧或双侧VA 重度狭窄或闭塞性病变时，SA 窃血 程度与SA 病变程度存在不一致性，会出现窃血程度减轻的现象。 （六）无名动脉狭窄、闭塞的超声检测 无名动脉（INA）重度狭窄或闭塞直接影响右侧CCA、ICA、ECA、SA 及VA 的供血。 （1）二维灰阶成像检测：灰阶显像检测到INA 管腔内异常回声。血管狭窄 程度＜70%者，通常不会影响远段动脉血流灌注。当血管狭窄程度≥70%时，狭窄段血流速度相对升高，狭窄远段动脉血流速度减低。当血管腔内充填斑块或血栓导致血管闭塞时，血流信号消失。 （2）血流动力学检测评估特征：INA 重度狭窄可导致①患侧CCA、SA、ICA、ECA、VA 血流速度减低，血流频谱异常，呈低阻力性特征；②患侧CCA、SA、ICA、ECA 的RI 值低于对侧；③患侧VA 血流方向部分逆转（INA 重度狭窄）或完全逆转（无名动脉闭塞）；④不同SA 程度窃血形成与双侧VA、双侧SA病变相关。 （七）颈部动脉超声检测报告的内容和要求 1.超声检测结果描述常规检测描述应包括：①双侧同名动脉内径的对称 性、IMT、血流速度对称性；②动脉粥样硬化斑块的位置、大小[长（mm)×厚（mm）]、数量≥2/个体（多发斑块）、声波特征（均质与不均质回声）；③狭窄内径的测量（残余内径与原始内径）、狭窄段最高流速与狭窄远段流速测定；④侧支循环评估（ICA-ECA、VA 与ECA 或甲状颈干、甲状腺下动脉之间的侧支等）。 2.超声诊断提示基本内容包括：定位、定性、定量（狭窄程度）、病变诊 断结论，不应拷贝超声检测描述。 3.典型报告示例 （1）正常颈部动脉超声检测报告 1）超声所见描述 A.双侧颈总动脉内径对称，内-中膜厚度正常，管腔内未探及异常回声，血 流速度正常。 B.双侧颈内动脉内径对称，管腔内未探及异常回声，血流速度正常。 C.双侧椎动脉内径对称，血流速度正常。 D.双侧颈外动脉血流速度正常。 E.双侧锁骨下动脉血流速度正常。 2）超声诊断提示：颈部动脉超声未见明显异常。 （2）颈内动脉狭窄超声报告 1）超声所见描述 A.双侧颈总动脉内径基本对称，内-中膜不均匀性增厚。右侧远段前外侧壁 探及mm× mm 不规则以回声为主的不规则（或规则）不均质回声（以回 声为主）斑块，血流速度cm/s。 B.双侧颈内动脉内径不对称，内-中膜不均匀性增厚。右侧颈动脉球部前外 侧壁与后内侧壁分别探及mm× mm 和mm× mm 不规则不均质回声斑块， 致管腔内径减小，残余内径mm，原始内径mm，CDFI 血流成像显示狭窄段 血流成像出现“五彩混叠”征。狭窄段流速升高cm/s，狭窄远段流速明显减低 cm/s，远段的血流频谱呈低流速低搏动性改变。左侧颈内动脉内径、血流速度及频谱形态未见明显异常。 C.双侧颈外动脉血流速度不对称，右侧相对升高（代偿性）。 D.双侧椎动脉内径对称，各段流速正常。 E.无名动脉及双侧锁骨下动脉流速未见异常。 2）超声诊断提示 A.双侧颈动脉内-中膜不均匀增厚伴斑块形成（多发）。 B.右侧颈内动脉狭窄（70%～99%）。  |
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