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2017年起徐州市作为国家第一批异地就医试点城市之一，在异地就医跨省直接结算工作推动中起到先行地和示范区的作用。结合徐州市的推动情况，浅析在跨省异地就医直接结算工作中所面临的困难及意见建议等。
一、推进情况 二、面临的困难问题 尽管徐州市的跨省异地就医直接结算发展比较快，但还面临着一些较为普遍突出问题。 （一）联网扩面推动上 一是地区间发展还不均衡。按国家医保局跨省门诊费用直接结算部署的推动要求，2021年底每个县区至少开通1家普通门诊的跨省直接结算，但由于各地间发展还不均衡，联网推动快慢有很大差异，例如长三角地区、京津冀地区、西南五省地区先行试点了区域跨省门诊，具备较好的基础，医疗机构联网已经比较充分，甚至已经覆盖到基层社区、乡镇卫生院等。相比较而言，全国也有一些地区网络系统配套服务措施跟不上，覆盖地区和门诊联网医疗机构数量有限，推动进展缓慢，给群众就医造成一定不便。 二是跨省药店联网还不同步。与跨省门诊面上平推相比，异地药店联网呈点、线突破，一些先行省份虽然已经布局开通了跨省药店通道，但受制于相互联通和开放配合，参保地、就医地只要有一地没有开通，跨省药店刷卡就不能实现。以江苏省为例，按照“先省内，后省外”“先个人账户、后统筹基金”的步骤，13个设区市顺利实现职工医保的省内联网刷卡结算，虽然徐州市、南通市等几市也已开通药店的跨省通道，但从药店跨省刷卡的刷卡量和使用人次看，相较省内刷卡数据还比较低，药店刷卡结算真正走出“跨省”还需要时日。 三是结算精细化试点颇具难度。开通门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点，在精细化上有更深一步的要求，相对来讲推动上可能也具有一定难度。目前，一些省份实行了异地就医门诊多层次待遇“一单制”直接结算方式，且运行收效甚好，由于“一揽子”打包各种待遇，普通门诊与门特慢病门诊等其他待遇“混搭”，因而拥有良好的群众接受度和就医便捷性。反之，门诊慢特病结算试点将高血压、糖尿病等5个病种划作独立单元，专病专治、分病种单独结算，单独拎出、单划重点，反映国家医保局对5种常见病的重视和保障决心，也是异地就医精准化监管的必然要求，推动难度想必也更大。目前我省已在盐城市、宿迁市进行，我市与其他一些地级市也在积极跟进。 （二）协同机制健全上 四是跨省协同效率不高。国家医疗保障信息平台上，有“业务协同”这一块，但各地经办在使用效率上还有待提高，一些比较重要的协同事项可以通过平台得到回复，但需要较长的周期。对于日常经办需求，目前跨省间还没建立一个完善的协调机制，尤其报错处理时，主要通过微信、QQ群或电话联系等方式进行沟通联络，不同地区的经办人员主观性差异较大，一些地区的经办机构或医院存在相互推诿、回应不及时、处理问题较慢等问题。另外，还存在部分医疗机构主观不愿意给异地人员刷卡，据一些参保群众的反映，在北京、上海等医疗高地常会碰上一些医疗机构拒绝给异地就医人员刷卡用卡等行为。 （三）信息保障运行上 五是信息保障还不稳健。其一，国家信息平台还需完善。国家医保新系统上线后，网络运行总体还不够稳定，平台功能还不够完善，参保地或就医地常处于新旧系统转换间隙或过渡期，特别是国家、省、市接口衔接不够兼容协调等，常导致刷卡高报错率。其二，信息匹配还不到位。由于信息运维成本逐年加大，考虑实际情形，医疗保障局为近年才成立的局，各地虽然都很重视信息建设，但政府给予的经费支持和力量投入可能还不是十分到位，如何在网络建设、组织建制、人才队伍等上有所进取，充分匹配和支撑异地就医的信息网络需求，仍然有许多困难需要克服。 六是基层联网条件相对薄弱。虽然联网已经覆盖到了基层，但一些社区医院、乡镇卫生院的自身条件有限，一般刷卡故障率会比较高，不像一些中心地段或级别较高的医疗机构有专人处理应对，出现刷卡问题不会解决或熟练程度不够等现象常有，造成一部分参保人员对去基层医疗机构能否刷卡存有疑虑。 （四）就医刷卡养成上 七是参保群众就医习惯不当。一些群众因就医习惯或刷卡使用不当，例如不在参保地备案而直接异地就医、补备案后备案起始时间晚于入院时间、社保卡未及时更新、零报锁卡期间用卡、未出院办理新入院转院等原因，造成了持卡结算时报错，进而影响跨省门诊的直接结算。 （五）享受公平待遇上 八是待遇差问题还未消除。由于全国医保目录还没统一，各省份间有不小差异，遵照跨省异地就医刷卡执行就医地医保目录，手工报销执行参保地目录，群众会因选择结算方式不同而产生待遇差问题也是普遍存在的。当因参照某一地没有享受到某一待遇时，尤其出现较大待遇差金额时，可能会引起老百姓的激烈反应。针对此等现象，我市付诸努力探索，2019年3月将人工关节及其配套材料等6种医用材料项目确定作为复核补差的材料项目，凡涉及相关材料给予补差报销处理。待遇差牵扯群众的切身利益，在远期将随着全国医保目录的统一而消除，但短期内仍应给予足够重视，以“同等化对待”方式来保证群众实质性受益，及时化解群众的利益需求矛盾，让待遇差异等问题得到及时圆满解决，这在经办中也是不小难题。 三、意见建议 一是积极促进点面结合、协同均衡的联网推动。既要兼顾各地间的联网协同共进、保持整体均衡，也要发挥各地积极性，引导有条件的省（市）先行试点，在跨省药店、5个门诊慢特病结算试点等上重点突破，后行省份要逐步缩小省份间差距，打开发展格局和加快发展节奏，加大横向摸边、纵向到底的联网覆盖，不断向先行地区看齐，补足短板等。 二是健全更加完善的跨省间沟通协同机制。高效的跨省协同机制，有赖于各级、各层机构和人员共同协作。尽快推进全国医保稽核联动落地，多方面规范参保地、就医地经办机构各自职责，划清职责界限防止相互推诿，在效率配合、行为表现、医疗机构管理等方面起到应有作用，由上级医保部门定时监督考核、沟通通报等。除依托统一有效的国家沟通协同平台外，也应加强地区间的联合协作，探索建立地区间基金监管办法、异地协作方式等。 三是加快建成全国统一、高效的基础信息平台。国家医保局主导下的信息基础平台正在建设，力推在“一个系统”的构架下，各地按统一规范做好系统上线落地和对接适配工作，有效衔接国家、省、市等各级接口，在系统整体构架、基础环节、功能优化等方面继续优化完善。各地经办解决好信息运用问题，不断完善网络手段，促进线上线下方式，尤其是系统扎根末端，动能向基层医疗机构传递等。 四是加强政策宣引导培育良好氛围。继续做好政策梳理，加大宣传普及面，向社会公布一些异地就医优秀典型案例，结合实际普及异地就医知识，培养群众异地就医正确习惯和操作使用方法等。推进12393医保专线服务，提高线上解答释疑、处理问题效率等。积极构筑医疗机构、药店等一线阵地宣传，做好靠前服务，通过正确指引，协助参保人员正确刷卡操作和解决刷卡中的问题。 五是提升质效确保群众实质公平受益。夯实“以人民为中心”理念，提高异地就医工作质效，最大化保证群众的受益性，不让群众因待遇差问题遭受利益损失，以有力措施妥善解决待遇差问题。今年底，全国将基本实现“三个目录”统一，甚至部分有条件的省还可能实施基本医疗保险的省级统筹试点，这些都将有利于异地就医待遇差的彻底消除。 作者 | 房厦 徐州市医疗保障局医保中心 来源 | 中国医疗保险 编辑 | 张宸轩 陈炫羽 热点文章 · 2022年，异地就医门诊直接结算覆盖所有县 · 打通堵点，更好方便群众异地就医 · 跨省异地就医线上备案操作指南来了！（附详细流程图） |
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