外科危重病人的营养治疗

石家庄白求恩国际和平医院  闫伟敏

重症行者翻译组

研究目的

本研究的目的：讨论为外科危重病人提供充足和良好耐受性的营养的最新的研究成果。

最新研究成果

大多数危重病人的营养研究都是在营养良好的病人身上进行的，但是有效的评分系统现在可以识别出营养风险高的病人。虽然大家认同早期肠内营养与补充蛋白质是关键所在,数据表明,低热卡喂养在脓毒症患者可能是有益的。对于不能耐受肠内营养的危重病人，随机试验数据表明早期补充肠外营养可改善功能结局。当前的指南也推荐：有肠内营养禁忌的高风险危重病人使用全肠外营养。基于大数据研究，使用中小剂量血管活性药物的危重患者似乎对肠内营养能很好耐受，而随机前瞻性数据显示，接受大剂量血管活性药物的患者预后较差。

总结

目前的证据表明，危重症手术患者早期肠内营养补充蛋白，对于无法达到肠内营养目标的高营养风险患者考虑早期肠外营养。尽管已经制定了营养治疗的指导方针，但支持这些建议的数据缺乏说明了进一步研究的必要性。

介绍

这个国家每年大约有400万人入住ICU，许多人患有外科疾病。尽管大家都认识到早期营养支持的好处，长期看，入住ICU的重症患者仅能得到40—50%规定的营养目标。在本文中，我们将讨论关于危重患者最佳营养治疗原则和进展的最新的文献和指南，并且解决充分实施所面临的挑战（图一）。由于大多数文献并没有关注外科患者，因此必须对其概括性做出假设，以确定我们目前的知识和未来研究的重点之间的差距。

危重患者营养不良的定义

营养不良普遍存在于危重病人，且与预后差密切相关，包括并发症、住院时间延长、病死率增加。Schuetz等人进行的一项前瞻性随机研究揭示了这一相关性，并显示营养不良作为预后差的危险因素，是可逆的。作者解释说，如果早期识别并治疗营养不良，可以大大改善患者器官功能状况和存活率。尽管认识到其流行程度和早期发现对病人护理的潜在影响，但仍然没有普遍接受的方法来诊断和记录成人营养不良。曾经有许多筛查和评估营养状况的工具，包括：迷你营养评估、营养不良通用筛查工具，短期营养评估问卷、主观整体评估(SGA)、营养风险筛查评分(NRS-2002)和危重病人营养风险(NUTRIC)，但并不是所有都适用于危重病人。一些评分系统在危重病人中容易出现错误，因为体液量的改变会影响BMI计算和急性期反应，而急性期反应会影响蛋白质标记物。两个评分系统常在危重病人中使用，分别为NRS-2002和NUTRIC评分系统，但并未得到广泛接受。

NRS-2002

NRS-2002最初出现于2003年，基于BMI，分析最近体重减轻的百分比和最近食物摄入量的变化。许多不同人群的研究验证了它对临床结局包括病死率的预测能力，最近一项纳入5698名内科病人的研究，也支持了它的有效性。另外，最近一项关于2028名内科患者的前瞻性随机研究也验证了它的有效性。这两项研究都排除了ICU患者，最近欧洲营养学会（ESPEN）指南不推荐应用于ICU患者，除非未来研究能证实在ICU人群一样有效。与之相反的是，基于许多前瞻性研究结果，重症医学会和美国营养学会（ASPEN）指南推荐使用NRS-2002应用于ICU患者。

NUTRIC

NUTRIC始于2011年，由Heyland等人首次提出，是仅用于ICU患者的评分系统。研究人员试图将急性饥饿、慢性饥饿、急性炎症和危重病人的慢性炎症标记纳入其中。它基于年龄测定，急性生理和慢性健康评估（APACHE II），SOFA评分基线、合并症的数目、从住院到住ICU的天数、白介素6水平（IL-6）。通过省略白介素6（IL-6），改善了NUTRIC评分的实用性，即“修正版NUTRIC评分”。通过院后分析和对1199位多器官衰竭的ICU患者的随机研究，证实其预测病死率的能力。自提出修正NUTRIC评分以来，人们一直对其进行前瞻性研究和国际验证。与NRS-2002类似，NUTRIC评分由SCCM/ ASPEN认可，并在所有ICU患者入院时计算。ESPEN反对使用这个评分系统。

早期肠内营养的好处

尽管大家都知道早期肠内营养的好处，然而，外科病人仍面临一系列挑战，存在许多不能充分实施肠内营养或延迟喂养的情形，比如尚在进行的复苏、外科损伤控制后的腹腔开放、择期手术前频繁的外科操作造成无法经口喂养。其中一些问题可以通过有针对性的喂养策略来解决，这些策略集中于早期开始肠内营养，以容量为基础的喂养方案和多学科协议，以允许喂养持续到手术开始。

脓毒症患者的肠内营养

营养是脓毒症治疗的重要组成部分，但与所有危重患者一样，血流动力学状态和血管活性药物的需求会影响营养补充。对于血流动力学稳定的脓毒症患者，最近ESPEN、SCCM/ASPEN和拯救脓毒症指南均同意推荐早期及逐步增加肠内营养。肠内营养被认为是这类患者的理想形式，因为肠内营养的潜在生理优势，包括维持肠道完整性，抑制炎症反应，调节代谢反应从而减少胰岛素抵抗。

脓毒症喂养不足

最近，有专家对脓毒症患者早期全肠内营养提出质疑，这项推荐基于专家共识，缺乏对允许性低热量有效性评估进行的高质量的临床试验。脓毒症低热量治疗的概念已经通过对自食症的机械研究得到验证。这是一种细胞修复过程，被充分营养所抑制，在一些研究中被认为是导致较差结果的原因。一项针对3219个患者的15项实验，评估低热卡营养支持的系统评价，由于临床和统计学的异质性，无法对主要和次要结果进行汇总评估。作者总结说，当前支持低热卡治疗都是低质量证据，还需要更大的前瞻性研究。

危重患者的蛋白

在危重疾病的情况下，蛋白质被视为伤口愈合、免疫功能和维持瘦体重的关键宏营养素。如前所述，肠内营养是危重病人的首选方法，但最佳蛋白量、时间和配方类型一直是争论的话题。

蛋白总量

2019ESPENICU临床营养指南推荐， 每日供应1.3g/kg蛋白。这与SCCM/ ASPEN指南推荐类似，每天1.2-2.0g/kg实际体重，创伤和烧伤病人可能更高。许多前瞻性研究推荐应用高剂量蛋白。Weijs等人进行了一项前瞻性观察性研究发现，与低蛋白相比（0.8g/kg/day），高蛋白（1.3g/kg）可降低50%的28天病死率。与二个目标同时达到相比，仅达到热量目标而不满足蛋白目标不能降低病死率。随后，同一组的前瞻性研究再次比较了非脓毒症患者的低蛋白饮食(0.8g/kg/day)和高蛋白饮食(1.3g/kg/day)，结果显示，随着蛋白质摄入量的增加，死亡率几乎呈线性关系。在一项类似的前瞻性观察队列研究里，纳入113个ICU患者，肠内给予1.2-1.5g/kg/day蛋白，与低蛋白饮食相比，死亡率呈下降趋势。

补充蛋白时机

危重症的初始阶段本质上是分解代谢，并导致急性肌肉萎缩。Puthucheary 等人进行了一项前瞻性试验，指出急性肌肉损失是由于肌肉蛋白合成下降和蛋白质分解增加的结果。这项发现提示在危重症早期，蛋白质是对抗分解代谢所必需的，而分解代谢会降低肌肉质量。这也让人们相信，危重病早期可能需要更高的蛋白剂量，但这个观点仍有争议。

在一项纳入综合ICU（外科内科混合）843名患者的研究中，Weijs等人发现早期供给蛋白对于非过度喂养和非脓毒症患者，有更低的病死率。脓毒症患者和过度喂养患者病死率无差异。同样的，一项纳入综合ICU2253名患者的大型回顾性队列研究显示，早期（第三天）供给蛋白与晚期相比，有明显生存优势。相反，一项纳入455名患者的回顾性研究发现，第三至五天供给高蛋白病死率更高。与之类似，在一项前瞻性收集的评估接受肠外营养治疗的危重病人的事后分析中，Casaer等人发现更早更高剂量的蛋白会延迟ICU恢复时间。目前缺乏这方面的前瞻性随机实验，但在近期的临床实践中，在整个ICU住院期间，蛋白质摄入量目标一般是一致的，初始阶段不增加目标。

肠内蛋白配方

理想的肠内蛋白质配方也是研究的一个区域且富有争议。大部分肠内喂养配方缺乏充足的蛋白供给。近期一项双盲随机研究显示，使用整蛋白配方（VHPF）可以改善蛋白摄入。这种配方提供8g/100kcal，不增加多余的热量摄入，从而防止过度喂养。与之类似，一项对100%水解乳清蛋白组成的高蛋白配方的前瞻性可行性研究表明，可以在不过量喂食的情况下达到蛋白质目标。这些配方都显示出通过肠内营养满足蛋白质的需求大有希望。

危重患者肠外营养

近期ASPEN指南推荐，无论营养状况或风险如何，只有在7-10天不能通过常规肠内营养达到热量和蛋白需求目标的至少60%的情况下，可以使用肠外营养。

补充肠外营养

一项前瞻随机试验检测了急性呼吸衰竭的危重患者早期应用肠外营养发现，高营养风险患者的功能结果受益（高风险在本研究中确定为低BMI）。目前还没有针对高危人群的明确试验，这是目前数据的局限性。近期Jiang等人检测了52名患者血浆代谢组学，这些病人经历胰十二指肠术，接受早期全肠外营养（TPN），然后肠内营养，或者仅给予肠内营养，发现早期全肠外营养减少围术期体重丢失，促进分解代谢向合成代谢转换，表明肠外营养可能对特定外科病人有益。

全肠外营养

对于有肠内营养禁忌症的患者，ASPEN建议低营养风险的患者，在前7天停止进行TPN，但对于营养风险高或营养严重不良的患者，在ICU入院时开始进行TPN。

绝大部分研究对比危重患者的肠外营养和肠内营养，然而并未考虑先前的营养状态和营养风险。CALORIES 研究随机纳入了2388名英国ICU病人，早期给予肠内营养或者早期肠外营养。研究指出30天病死率与感染并发症并无显著差异。随后研究小组评估长期结局，再次发现直到随机分组后的1年时间里，病死率和生活质量并无差异。值得注意的是，大约14%的患者是外科病人，而且绝大部分（＞90%）不是营养不良患者。这些研究和其他研究确实强调了先前关于肠外营养增加感染并发症的数据可能不再是有效的。这可能有助于推荐高营养风险患者早期应用TPN。

COVID患者的肠外营养

Thibault等人最近提供了关于危重COVID-19患者的营养指南。特别提出，此类患者4天内不推荐使用全肠外营养。作者强调了COVID患者可能面临的挑战，仅通过肠内途径是否能够摄入足够的热量，如俯卧位相关的呕吐、严重低氧血症和胃肠道不耐受。

Ω-3脂肪酸

无论哪种患者人群，当应用肠外营养时，数据均支持肠外营养加入使用Ω-3脂肪酸。最新一项对49个比较Ω-3脂肪酸和标准脂肪乳剂的随机试验进行的系统回顾和荟萃分析显示，Ω-3脂肪酸组相关感染风险降低了40%。ICU停留时间与住院时间也明显减少，病死率无明显影响。

使用血管活性药物患者的喂养

对于营养血管活性药物的危重外科患者，早期肠内营养的益处需要权衡潜在胃肠缺血的风险。虽然肠内营养物质能促进肠系膜血流流动，但在休克时，由于内脏血管持续收缩，肠道代谢受损，在使用血管活性药物时只能令其加重。应用血管活性药物的危重外科患者应用肠内营养时，发生非闭塞性肠坏死的风险高于其他患者。然而，这些研究都是在过去晶体过度复苏很常见的情况下进行的，现在通过外科快速康复的努力，提出并强调了减少液体以限制肠道水肿的重要性。

近期关于应用血管活性药物患者肠内营养的安全性的数据有限，许多研究是回顾性或观察性研究。应用国家住院患者数据库，Ohbe等人对比一项ICU机械通气的休克患者低剂量去甲肾上腺素（＜0.1ug/kg/min）、中等剂量去甲肾上腺素（0.1-0.3ug/kg/min）和高剂量去甲肾上腺素（＞0.3ug/kg/min）早期（2天内）和晚期（2天后）应用肠内营养的区别。早期晚期组非闭塞性肠系膜缺血发生率无统计学差异（分别为0.2和0.3%）。低剂量和中等剂量去甲肾上腺素的早期肠内营养组28天病死率显著低于晚期组，高剂量组无差异。

Reignier等人进行了一项关于插管并应用血管活性药物患者的大型随机实验，比较肠外营养和肠内营养患者的结局。尽管病死率无明显差异，应用肠内营养的患者肠道缺血的发生率明显升高。值得注意的是，这些患者都使用了非常大剂量的血管活性药物（平均为0.53ug/kg/min）。Ohbe等人与Reignier等人的研究均指出，肠内营养可能无益，并且可能对使用高剂量血管活性药物的患者有害。Wischmeyer、Arabi和McClave最近的“赞成vs反对”系列文章强调，在这个话题上缺乏明确的数据。基于现有的数据(尽管有限)，在复苏完成且血管活性药物剂量稳定后，使用低剂量或中剂量血管活性药物的危重症外科患者似乎可以开始或继续肠内营养。

总结

给予危重外科患者充分的营养支持，仍面临着许多挑战。早期含蛋白的肠内营养仍是目前主流作法，有限的证据显示，对于有高度营养风险、通过单独使用肠内营养不能达到营养目标的患者，也许能很好耐受早期肠外营养。对于使用低、中等剂量血管活性药物的复苏后的患者，喂养可很好耐受，但缺乏高质量的研究证据。