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骨转移是乳腺癌常见的转移部位之一，但是中国肿瘤内科界一直认为骨转移难以用药物治疗，而RECIST评价标准也排除单纯骨转移患者参加新药临床研究，因此大家都感到十分迷茫及困惑。但是广大骨转移患者迫切需要合理的全身药物治疗。虽然近年来我国有了好几版骨转移的专家共识及指南，主要以推广双磷酸盐为主，对于抗癌治疗的评价涉及很少，甚至还有误导。 因为骨转移的影像学检查不光是为了初次确诊，还应当涵盖药物治疗后的疗效评价及随访。我们以2009版的《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》中的“骨转移的诊断方法”为例，至少有四个问题没有说清楚: ①指南把磁共振放在检查方法的最前面，那么究竟选择磁共振好，还是CT好；②指南笼统说应用CT扫描，没有说清楚应当应选用哪一种CT扫描；③指南提到X线拍片检查，但是为什么现在用得很少；④指南说“应该针对可疑骨转移部位进行MR，或CT，或X线拍片检查，以确诊骨转移诊断，并了解骨破坏的严重程度”。但是没有说清楚，用上面哪种方法，来了解什么样的骨破坏的严重程度。 第一个问题： 在临床工作中，不管医生及患者都误认为在磁共振及CT之间，选择一种检查就可以，而大多数人更青睐磁共振的检查。而指南把它放在第一位无疑是一种误导。因为磁共振检查原理就是体内氢原子的成像，它属于脂肪和水为主的软组织成像，它对软组织病变具有很高分辨率，但是对骨骼的钙质变化却非常迟钝。 所以对一个骨转移的患者，在治疗及随访中，不去关注骨骼的变化，只是用磁共振追踪软组织的变化，显然不符合临床实际需求。但是对椎体转移的患者，那就必须通过它了解有无脊髓压迫征象。一旦发现，就应当及早通过手术或放疗干预，避免截瘫的发生。这是磁共振最重要的作用。 第二个问题： 中国专家共识没有讲清楚的第二个问题是，应当选用什么样的CT，来诊断骨转移及随访骨转移的药物疗效。其实大家都应当知道，CT扫描必须依据不同的观察组织，设定不同的窗宽及窗位，才能得到合适的CT值及灰度，以便我们看清楚不同组织的CT图像。 毫无疑问，检查骨转移就必须要用骨窗扫描；绝对不能用肺窗扫描，也不能用纵膈窗扫描，也不能用软组织窗扫描。对于肋骨转移，因为特殊的解剖结构，难以通过横断位体层扫描看清它们的全貌。为了临床观察方便，我们常要求放射科在骨窗扫描的基础上，进行合适的三维重建，并充分剪裁，去除无关组织结构，以凸显12根完整的肋骨及其病变。 但是中国实际情况，影像科不提供骨窗扫描片子，更不去做三维重建。即使做了也不裁剪，原生态地让肋骨与无关组织混杂堆放在一起，影响阅读及判断。虽然影像科医生可以在电脑上读片，写报告，但是临床医生及患者根本不接触骨窗扫描的图像，很多医生还没有听到过“骨窗扫描”的名词，更不用说如何结合临床情况去分析病变，指导治疗。 第三个问题： X线平片能不能评价骨转移的疗效。在过去没有CT的年代，都是用X线平片检查，但是有时会受到拍摄条件的影响，产生虚假的结果。现在CT骨窗扫描可以看到更细致的结构，所以后者已经替代X线平片成为目前最重要的检查及评价疗效的手段。 第四个问题： 在骨转移诊断及评效过程中最需要了解在CT骨窗扫描或X线平片上究竟表现为溶骨性转移，还是成骨性转移。前者显示病变的恶化及进展；而后者则是好转修复的表现。如果是混合性转移，就需要在药物治疗过程中跟踪随访两者的消长趋势。我们应当非常认真地完整记录治疗前后的图像，细致分析比较其变化以指导下一步治疗。 但是在临床实践中，很多人只要看到骨扫描的浓聚病灶，或磁共振检查的异常信号考虑骨转移，根本不管是成骨还是溶骨病灶，就开始应用双磷酸盐 + 局部放疗。而骨扫描及磁共振检查都不具备分辨溶骨或成骨的能力。 早在1981年的WHO骨转移疗效评价标准中写道，溶骨性转移病灶在治疗中出现钙化是骨转移的PR表现。这个标准至今还在指导我们临床应用，有非常重要的现实意义。 但是我们并不认同1981年标准中关于“成骨性病灶如果密度减低，至少四周，也是PR”的说法。因为我们经过多年的仔细追踪观察，发现了完全相反的结果。如果病灶密度降低，可能是将要出现溶骨性破坏的恶化信号。而成骨转移的有效患者也同样表现为成骨成分的继续增多。 我们在2004年，对一组137例用化疗及内分泌治疗的溶骨性转移患者，以上述WHO的PR标准，进行生存分析。发现其中79例临床获益患者，中位生存期达到74个月；而没有获益的58例患者只有33个月，P=0.0005。 我们还曾分析过345例骨转移患者， 其中累及内脏的有211例，达到61.2%。不管是抗乳腺癌的化疗，还是内分泌治疗，只要能够推迟内脏转移的出现时间到6个月以上，它的预后就明显改观。而这种推迟内脏转移的作用，只能由抗乳腺癌的药物治疗才能完成。 也就是说骨转移与其他部位的转移一样，同属于全身播散性疾病，唯有抗乳腺癌的全身药物治疗才是他们的首要选择。只有播散性的乳腺癌病灶得到控制，才有可能获得较好的预后。而双磷酸盐本身并没有抗乳腺癌的效果，必须在有效的抗乳腺癌治疗基础上，才能更好地发挥它们的辅助作用。千万不要颠倒了抗乳腺癌药物和双磷酸盐的关系，更不要以为骨转移患者应用双磷酸盐就算是规范治疗。 因为双磷酸盐的治疗目的是减少或推迟骨转移相关事件的发生。例如疼痛加剧、高钙血症、承重长骨的病理性骨折、椎体转移的脊髓压迫、因为骨转移病情加重而需要进行的手术及放射治疗。如果患者没有以上情况，尽管可以不用双磷酸盐，并不是每一个骨转移患者都必须应用双磷酸盐的。 而最令人费解的是，我们国家大多数患者并非借助双磷酸盐来推迟放疗或不做放疗，而是在诊断骨转移后作为常规套餐同时应用，这不仅仅是医药资源的浪费，而且因为放射野内骨转移病灶的致密钙化，将无法再用这个部位来评价其后的药物治疗效果，硬是把骨转移的抗癌治疗绕到了不可评价的死胡同里。 在骨转移的临床实践中，我们要清醒认识到骨扫描只是初筛，它不能确诊骨转移，更不能评价疗效；而 PET-CT 虽然对恶性病变的诊断精准，但是患者检查受到太多的辐射，费用也贵，因为看不到明细的形态改变，病种的诊断都未必清楚，更难以用它来评价疗效。合理的做法是把骨扫描及PET-CT 查出来的所有阳性部位都逐一变成CT 骨窗扫描，以留作疗前的基线记录。 如果检查是溶骨性转移或者混合性转移，根据ER/PR/HER2状态选择解救用药。如果激素受体阳性，肯定首选内分泌治疗；如果年轻患者，我会切除双侧卵巢 + 依西美坦等AIs。要是治疗后出现钙化成分的增加，列为PR；要是没有达到PR，也没有出现新的溶骨表现，可以认为是SD。则按“效不更方”的原则处理。 如果治疗中出现新的溶骨性病灶；或原来的溶骨性病灶继续扩大；或原来的成骨病灶变成了溶骨性病灶；或出现其他部位的转移均判为PD，按“无效必改”的策略治疗。 如果一发现就是单纯的成骨患者，表明该病变一发现就处于稳定状态，可暂不用化疗。要是该病灶在辅助内分泌治疗阶段出现的，那继续应用原有治疗，不换药；如果是原来没有用药的患者，可以观察，也可以启用新的内分泌手段，以巩固这种成骨疗效。我们之所以不急于用化疗的理由是，成骨病灶的治疗迫切性远不如溶骨患者那么强烈，还不值得应用影响生活质量的化疗；而且成骨患者的疗效评价更困难，不容易根据疗效确定其该不该用化疗、用多久化疗。但是如果成骨性转移患者还伴有内脏或软组织转移，则可随其他病灶一并化疗，并共同评价疗效。 在骨转移的全身药物治疗中还需要明确几个理念 第一：人们经常想当然地担心骨转移起效缓慢。 其实骨转移与其他转移病灶一样，不论化疗，还是内分泌治疗，起效都很快。有效患者在治疗后1个月，就可以看到好转的迹象，甚至是PR的证据。我们见到最快的1例，切卵巢当天晚上就疼痛减轻，停用止痛药。 第二：对成骨的认识有偏颇，招致临床处理的混乱。 ①影像科医生看到新出现的钙化修复，会误报“病情明显恶化进展，从溶骨性转移，变为成骨性转移”。所以我们提倡临床医生要自己读片，在治疗中只要患者临床症状减轻，再结合片子上有成骨修复，就可以坚信是好转的表现，可以继续用药。 ②临床医生在治疗过程中，碰到成骨病灶增多，误认为病变进展就改治疗，结果越改越乱。其实在有效治疗后，不仅溶骨破坏转向了成骨修复，而且还有不少治疗前尚未来得及表现溶骨破坏的部位，也出现了成骨修复，因此成骨修复的病灶数目往往会多于原来溶骨破坏的地方。 总之，乳腺癌骨转移是一个仁者见仁，智者见智的非常纠结，甚至混乱领域。但是实践是检验真理的唯一标准，我们希望大家不要缺位不作为，而应当在临床实践中认真探索。首先影像科要提高为临床服务的意识，常规出具CT骨窗扫描的片子,并根据临床需要对特殊部位进行三维重建。其次临床医生要结合患者的主诉认真阅读片子，给予合理的治疗；并追踪随访治疗结果，不断积累临床经验及教训，修正及完善乳腺癌骨转移的治疗思路及理念。 来源：《肿瘤医学论坛》 |
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