朱建平1，田原2，鲁欣羽1，田春洪2
(1.云南中医药大学第一附属医院，云南昆明650200;2.云南省中医中药研究院，云南昆明650223)
摘要:目的 运用“名医传承平台”，探讨“国医大师”张震教授治疗慢性非萎缩性胃炎伴或不伴糜烂、慢性萎缩性胃炎所致胃脘痛的处方用药规律。方法 筛选、录入田春洪教授2009年—2011年随诊张震教授记录的72份胃脘痛病例，将症状、处方用药等录入“名医传承平台”，并进行审核和核对;对核心及辅助药物、两味中药间关联度、中药与症状的关联度进行数据挖掘与分析;对于数据挖掘结果进行讨论，从而探讨张震教授治疗胃脘痛的处方用药规律。结果通过数据挖掘与分析，核心药物共有30味，排名前5位的依次为:甘草、柴胡、白芍、香附、木香;中药—中药关联度共得出5565个组合;对原始处方的伴随症状进行筛选，按出现频率排序，前4位依次为:胃脘胀痛、胃脘疼痛、失眠、胃脘胀闷。结论 张震教授认为胃脘痛为中焦气机不利所致，治疗以疏肝、和胃、健脾为主，佐以消食化滞、活血化瘀、行气导滞、消痞散结等法。
关键词:张震教授;名医辅助平台;数据挖掘;胃脘痛;用药规律
中图分类号:Ｒ256.3 文献标志码:A 文章编号:1007－2349(2022)03－0012－06
DOI:10.16254/j.cnki.53-1120/r.2022.03.012
胃脘痛是指以胃脘近心窝处疼痛为主症，常伴见上腹胀、恶心、反酸、嗳气等症状，严重者可伴吐血、便血等［1］。多见于急慢性胃炎、消化性溃疡、胃下垂等疾病［2］。胃脘痛记载首见于《黄帝内经》，如《素问》“厥阴司天，风淫所胜，民病胃脘当心而痛”。“不通则痛”和“不荣则痛”是胃脘痛的基本病机。胃气以和降为顺，外邪或内伤、情志等致中焦气机不利失于和降，“不通则痛”;胃阴不足或禀赋不足等致胃失濡养，“不荣则痛”。临床以“通”为治疗原则，何聪等［3］从四气五味角度探析通法之理以论治胃脘痛。严郑元等［4］对公开发表的国医大师治疗胃脘痛病案进行挖掘，得出善用行气药的结论。张震教授为全国第三批国医大师、中国中医科学院学部委员，从事中医、中西医临床教学、科研工作已70余年。临床经验丰富，学术成果丰硕。胃脘痛一病，张教授认为在于中焦气机失常，治疗以疏肝和胃健脾为主，逆宜顺，气滞宜行，热宜清等，以恢复胃气机的正常功能。
本研究利用“名医传承平台”［5］整理张教授诊治慢性非萎缩性胃炎伴或不伴糜烂、慢性萎缩性胃炎所致胃脘痛病案，并系统分析，总结及挖掘张教授治疗胃脘痛思想及用药，反映张教授疏调气机独特的学术思想，分析其用药规律，为传承学术思想及临床用药提高指导。田春洪教授2009年—2011年跟随张震教授门诊记录的72份病例。符合2017版胃脘痛中医诊疗专家共识意见［1］:胃脘痛伴有上腹胀、纳呆、恶心、呕吐、嘈杂、反酸、嗳气等症状。(1)符合中医诊断标准须同时满足胃镜检查见慢性非萎缩性胃炎伴或不伴糜烂、慢性萎缩性胃炎患者。(1)诊断为胃肠道肿瘤、肝胆恶性肿瘤、寄生虫感染、慢性胰腺疾病等患者。(2)使用中药汤剂治疗期间，同时口服西药及中成药、膏方等的患者。参照《中药学》［6］及《中华人民共和国药典》［7］，对录入的中药名称进行规范化处理，如波蔻规范后为豆蔻，台乌规范后为乌药，元胡规范后为延胡索。药物剂量竹茹1团约为5g，荷顶1个约为5g，胖大海1个约为3g。将72份处方录入Excel表格，由田春洪教授核对后，再由双人录入“名医传承平台”。通过“名医传承平台”中“分析结果”模块进行数据分析，得出核心及辅助药物、两味中药间关联度、中药与症状的关联度图表。分析并向张震教授请教，对数据挖掘结果进行取舍，使得数据分析结果符合张震教授临床使用情况。研究所纳入病例为回顾性病例，故病案录入以田春洪教授所记录的第一手资料进行录入，疾病症状未能进行标准化处理。统计72份处方，共使用106味中药。其中，属于核心类药物的中药有30味。以拓扑中心分数(THScore)列为关键词进行降序排列。拓扑中心分数即反映该味中药在整个处方中是否属于核心药物。使用频率最高的5味中药依次是:甘草、柴胡、白芍、香附、木香。见表1、图1。
在中药—中药关联度分析模块中，共计有5565个组合，筛选Co_level=4、co_event≥5的组合，以协同等级为主关键词、协同比率为次关键词对数据进行降序排列，筛选协同比率≥45%的药物组合(表2)。其中，出现频次最高的是柴胡和白芍，使用频次达到47次，其次为延胡索和香附、木香和丹参。以柴胡和白芍为例，Prob_1to2则代表有柴胡出现白芍的概率为81%，Prob_2to1代表处方中有白芍进而出现柴胡的概率为96%。柴胡和白芍为张教授疏调安胃汤［8］方中核心药组，柴胡可宣透疏达，白芍敛阴柔肝，两药合用可散中有收，另柴胡轻清升发，利于气的升动;白芍与甘草又可“酸甘化阴”，疏肝并可养肝，亦是肝体阴而用阳的体现。延胡索及香附为张教授治疗痛证常用药组，痛证均可用之，尤善气滞之痛。丹参和郁金则为方中行气活血之药，气行而血行，血活则流行顺畅。而桑枝与姜黄、浙贝母与前胡、玉竹与北沙参于本病中无实际意义。
对106味中药进行筛选，支持度设置为min－max。得出－4、－3、－2、－1、0、1、2、3、4共9个层次。等级越高表示协同度越高，负数越小代表互斥度越高。图2所示反映50味常用中药组合。
在中药与症状分析模块中，一共有228组中药—症状组合。所记录病案中，以胃脘胀痛为主要表现，即以胃脘胀闷和疼痛同时出现。以症状支持度为关键词、协同指数为次关键词对中药—症状组合表作降序排列，筛选得出排序较高的5味中药(见表3)。据原始处方，约有15%的胃脘痛患者伴随有失眠症状，即“胃不和则卧不安”。张教授认为，脾胃气机升降无序、气血生化乏源，均能导致不寐的发生。治疗时在疏调气机的基础上辅以安神助眠之品，湿浊重者予九节菖蒲，较石菖蒲安神之功更强;肝血虚者则以酸枣仁养血安神，且与疏调安胃汤中川芎、茯苓等有酸枣仁汤之意;气滞不舒予合欢花行气导滞，钩藤为风药，助肝行气且能燥湿，适于湿浊重者;因疼痛不能入睡，则先治其标，痛去则眠安，延胡索常与香附合用。
伴随纳差、纳呆，除脾胃自身疾病外，尚有肝气不舒导致纳呆。即予砂仁、谷芽、麦芽、鸡内金等益气健脾，李中梓《雷公炮制药性解》载枳壳“泄腹中滞塞之气，去胃中隔宿之食。”对于胃腑气机不利或胃中宿食不化而纳呆患者，则以枳壳与之;小茴香用于脾胃有寒患者，常与乌药、高良姜等合用。胃脘胀闷而无痛者，在于中焦气机不利，湿浊之气不能顺降，即予降浊逆之气的紫苏梗，降逆的法半夏，豆蔻、陈皮可燥湿行气，枳实《本草经集注》载可“安胃气”且能“破结实，消胀满。”瓦楞子、海螵蛸合用，可制酸止痛，张教授常用于反酸或见胃脘灼热疼痛患者;反酸，在于中焦气机气滞或气阻，常因肝气犯胃、食滞或寒湿内阻。胃脘灼热，常见于胃阴不足、脾胃湿热或肝火犯胃，鉴别在于病情急缓，伴或不伴情志不遂、实火、湿热或胃阴亏虚等，热重者加加蒲公英、白花蛇舌草等清热解毒。竹茹甘寒可以清热，另可止呕，可缓热证反酸而呕;砂仁、法半夏可和胃止呕，缓反酸之剧。口苦则施以温胆汤或十味温胆汤，常用药物有法半夏、枳实、竹茹、陈皮、夏枯草、栀子等，延胡索于此处并不能体现张教授治疗口苦用意。整理时见吐血急症，属肝气犯胃、胃阴不足证，治疗遵叶天士“宜降气不宜降火”之意，在疏调安胃基础上加仙鹤草、白茅根、茜草等凉血止血，加旱莲草可养阴止血，加桔梗开宣肺气，助肺治节之功。设置支持度0.1—0.5，协同度0.6—1，共计12对中药—症状对应关系(见图3)。图3反映特定症状与特定药物关系，对症状—中药关系及核心辅助药物关系进行补充。
设置Co_ratio=0.3、Co_event=6，展示5组组药物组合(表4)。组1主要均为张教授疏调安胃汤中组成。组2与临床运用无实际关联，舍去。组3为益气健脾组合，常用于伴见纳差及胃脘胀闷患者。组4中葛根、蔓荆子为升举清阳用药，治疗头昏、头晕、头目不清等症。组5为胃脘痛伴见失眠常用药。
中药成组以拓扑中心分数对每组间药物的重要程度进行排序，每个条形表示一味中药，长度越长则表示该药重要性更高(图4)。数据挖掘显示“不支持”的药物有紫苏梗、延胡索、枳壳、乌药、陈皮，实为张教授治疗胃脘痛的常用药物。
张教授认为，胃脘痛为病在于中焦气机失常。辨证时可遵循“两态三三构型规律”［9］，得出证型后可采用疏调气机治法。病在胃，可有胃脘胀满或疼痛，厌食或易饥，呃逆嗳气，嘈杂，恶心，呕吐等主要表现;病在脾，主要有消化不良，食欲不振，大便不实，脘腹闷胀等。以气虚为基础证候为例，脾气虚证即是具体证候，可见面色萎黄，纳呆，食少腹胀而餐后更甚等;胃气虚证可见脘腹痞闷或隐痛，不欲进食，嗳气不舒等。气虚又可夹湿、夹寒、夹瘀、夹痰等，进而向痰瘀互结等证候转化，共同组成证候层次结构的另一层面。以此为参照，结合所在脏腑典型临床表现，可快速定出病位及证型并拟定治法。治疗以疏调气机为治法，治疗时以疏肝、和胃、健脾为主，佐以消食化滞、活血化瘀、行气导滞、消痞散结等。正如叶天士所言“通字须究气血阴阳。”矫枉纠偏，使得气机正常运行，则胃脘疼痛自去。食积常以神曲、麦芽、鸡内金等;血瘀有丹参、泽兰、红花等用药;胃阴虚加北沙参、麦冬、石斛等;脾胃有寒加小茴香、乌药、高良姜等;胃酸分泌过多加瓦楞子、海螵蛸制酸止痛;对影像学证实有非萎缩性胃炎或伴糜烂患者，加地榆、仙鹤草收敛止血。吐血急症，明晰因阴虚、肝气犯胃或脾胃湿热等，在疏调气机基础上加减以止血之品，气机运行通畅则可发挥气对血的统帅作用。本研究借助“名医传承平台”对张震教授治疗胃脘痛病案进行数据挖掘和分析，综合以上数据挖掘结果及向张教授对结果分析进行请教，对张教授常用药物及药对等进行归纳。对继承和学习张教授学术思想提供了新的方式和思路，同时，以数据支持的角度为经验总结提供支撑。参考文献:
［1］中华中医药学会脾胃病分会.胃脘痛中医诊疗专家共识意见(2017)［J］．中医杂志，2017，58(13):1166－1170.
［2］张学文，乔富渠.张学文谈中医内科急症［M］．北京:中国中医药出版社，2014:91－114.
[3］何聪，唐义爽，王晓素，等.基于四气五味理论探析“通法”在胃脘痛证治的运用［J］．辽宁中医杂志，2022，49(1):56－58.
［4］严郑元，汪琼，马师师，等.国医大师治疗胃脘痛用药规律分析［J］．中医药导报，2020，26(13):96－101.
［5］BuD，XiaY，ZhangJ，CaoW，etal.FangNet:MiningherbhiddenknowledgefromTCMclinicaleffectiveformulasusingstructurenetworkalgorithm［J］．ComputStructBiotechnol，2020(19):62－71.
［6］周祯详，唐德才.中药学［M］．北京:中国中医药出版社，2016:80.
［7］国家药典委员会.中华人民共和国药典［M］．北京:中国医药科技出版社，2015:384.
［8］田春洪.国医大师张震气机疏调证治［M］．北京，中国医药科技出版社，2018.
［9］田春洪.国医大师张震中医实践领悟与研究心得［M］．北京，人民卫生出版社，2020:50.
(收稿日期:2021－09－19)
