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①阻塞性通气功能障碍：可逆性的哮喘和不可逆性的COPD；
②限制性通气功能障碍：肺间质病变（IPF、结节病、过敏性肺炎）
一、阻塞性肺疾病（支气管哮喘）
中青年+反复发作喘息、气急、咳嗽+夜间及晨间多发+发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音+呼气性呼吸困难（呼气音延长）+症状或体征可自行缓解（气流受限有显著的可逆性）=支气管哮喘（“沉默肺”是病情危重的表现）
汪师兄提醒：当PaCO2较前增高，即使在正常范围内也要警惕严重气道阻塞的发生！
【例1】2018N43A 支气管哮喘有别于心源性哮喘的临床表现是 A．咳嗽、咳痰
B．多于夜间发作
C．呼气性呼吸困难，可自行缓解
D．双肺可闻及哮鸣音
【发病机制】（气道免疫-炎症机制）
1.气道炎症形成机制
①支气管哮喘是由多种细胞包括气道的炎性细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞）和结构细胞（平滑肌细胞、气道上皮细胞等）以及细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病；
记忆技巧：“嗜酸肥大T，中性上皮肌”；
②分泌的炎症因子有组胺、白三烯、前列腺素、活性神经肽、嗜酸性粒细胞趋化因子、转化生长因子（TGF）等；
③嗜酸性粒细胞在哮喘发病中不仅发挥着终末效应细胞的作用，还具有免疫调节作用；
2.气道高反应性（AHR）：AHR是哮喘的基本特征。
【临床表现】
1.症状 典型症状为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，可伴有气促、胸闷或咳嗽；
①症状可经平喘药物治疗后缓解或自行缓解；
②夜间及凌晨发作或加重（夜间迷走兴奋，导致气管收缩）是哮喘的重要临床特征；
③运动性哮喘：有些病人尤其是青少年，其哮喘症状在运动时出现；
④咳嗽变异性哮喘：以咳嗽为唯一症状的不典型哮喘；
⑤胸闷变异性哮喘：以胸闷为唯一症状的不典型哮喘；
2.体征 发作时典型的体征为双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长；
汪师兄提醒：非常严重的哮喘发作，哮鸣音反而减弱，甚至完全消失，表现为“沉默肺”，是病情危重的表现。
【实验室和其他检查】
1.痰嗜酸性粒细胞计数
①大多数哮喘病人诱导痰液中嗜酸性粒细胞计数增高（>2.5%），且与哮喘症状相关；
②诱导痰嗜酸性粒细胞计数可作为评价哮喘气道炎症指标之一，也是评估糖皮质激素治疗反应性的敏感指标；
汪师兄提醒：当血液中糖皮质激素增高时，嗜酸性粒细胞数目减少； 2.肺功能检查
（1）通气功能检测：表现为阻塞性通气功能障碍
①哮喘发作时，FVC正常或者下降；FEV1下降、1秒率及最高呼气流量（PEF）下降；残气量、残气量与肺总量比值增加；
②其中以FEV1/FVC%<70%或FEV1低于正常预计值的80%为判断气流受限的最重要指标；
（2）支气管激发试验（BPT）：测定气道反应性（哮喘急性发作期绝对禁用）；
①若FEV1下降≥20%，阳性，提示存在气道高反应性；
②BPT适用于非哮喘发作期、FEV1在正常预计值70%以上病人的检查；
（3）支气管舒张试验（BDT）：测定气道的可逆性改变；FEV1较用药前增加≥12%，且其绝对值增加≥200ml，阳性，提示存在可逆性的气道阻塞；
【例2】2020N44A 男性,21岁,自幼对花粉过敏,多次接触花粉后出现荨麻疹及喘息,此次再次接触花粉后喘息6小时,查体：双肺散在哮鸣音,此时不宜做的检查是
A.血嗜酸粒细胞计数
B.支气管激发试验
C.支气管舒张试验
D.胸部X线片
（4）哮喘发作时PEF下降；PEF平均每日昼夜变异率>10%，或PEF周变异率>20%，提示存在气道可逆性的改变； 3.特异性变应原检测
血清总IgE测定对哮喘诊断价值不大，但其增高的程度可作为重症哮喘使用抗IgE抗体治疗及调整剂量的依据。 4.动脉血气分析
①由于过度通气可使PaCO2下降，pH上升，表现为呼吸性碱中毒；
②若病情进一步恶化，可同时出现缺氧和CO2滞留，表现为呼吸性酸中毒；
③当PaCO2较前增高，即使在正常范围内也要警惕严重气道阻塞的发生。 5.呼出气一氧化氮（FeNO）检测
FeNO测定可以作为评估气道炎症和哮喘控制水平的指标，也可以用于判断吸入激素治疗反
应。 汪师兄提醒：支气管哮喘首选确诊为肺功能检查，支气管舒张试验和支气管激发试验（均为
肺功能检查，前者较为安全，更常用）；但是，重度、危重度患者应该首选动脉血气分析了
解pH、PaO2和PaCO2（防止呼衰的发生）。 （2012N96～98题共用题干）
男性，35岁。支气管哮喘30年，再发咳嗽伴喘息3天，吸入沙丁胺醇症状稍改善，1天来喘息加重。查体：R32次/分，端坐呼吸，大汗，语不成句，口唇发绀，双肺呼吸音低，可闻及散在哮鸣音，未闻及湿啰音，心率126次/分，有奇脉。 【例3】2012N96A 应首选的辅助检查是
A．胸部X线
B．肺功能
C．动脉血气分析
D．心电图 【例4】2012N97A 下列处理措施中，不恰当的是
A．鼻导管吸氧
B．静脉滴注糖皮质激素
C．持续雾化吸入β2受体激动剂
D．限制液体入量（＜2000ml/天） 【例5】2012N98A 经治疗病情不缓解，病人出现嗜睡。意识模糊，不能言语，查体哮鸣音消失，应采取的最主要措施是
A．面罩吸氧
B．静脉注射肾上腺素
C．机械通气
D．静脉滴注呼吸兴奋剂 【哮喘的酸碱紊乱问题】
1.轻度哮喘：呼碱；患者过度通气，可使PaCO2下降，表现为呼碱；
2.中度：呼酸；病情进一步恶化，可同时出现缺氧和CO2潴留，表现为呼酸；可出现奇脉！
3.重度：休息时感气短，端坐呼吸；常有焦虑和烦躁，大汗淋漓，三凹征（提示合并吸气困难），闻及响亮、弥漫的哮鸣音；心率>120次/分；呼吸>30次/分；重症哮喘的亮点是奇脉的出现；
4.危重：病人不能讲话，嗜睡或意识模糊，胸腹矛盾运动，哮鸣音减弱甚至消失（沉默肺），脉率变慢或不规则，严重低氧血症和高二氧化碳血症，pH降低。 【例6】2020N68A 男性,55岁。反复发作性喘息伴流涕5年,均在每年春季发作,1天前去花鸟市场后再次喘息,较前严重。不能平卧伴大汗,呼吸困难、意识模糊；急诊诊断：支气管哮喘急性发作期、重度；该患者喘息急性发作时的呼吸困难类型是
A.吸气性呼吸困难
B.呼气性呼吸困难
C.混合性呼吸困难
D.心源性呼吸困难
【例7】2020N69A 该患者动脉血气分析此时最可能的结果
A.PaO2正常 PaCO2上升
B.PaO2正常 PaCO2下降
C.PaO2下降 PaCO2下降
D.PaO2下降 PaCO2上升
汪师兄追加一问，如果此时问最佳治疗方案？绝对是机械通气！！！题眼在哪？意识模糊！
关于左心衰和哮喘导致呼吸困难的鉴别原则：可雾化吸入β2受体激动剂或静脉注射氨茶碱缓解症状后进一步检查，禁用肾上腺素或吗啡；
汪师兄提醒：
①氨茶碱五大作用：平喘、强心、利尿、扩张血管和中枢兴奋；
②对于不明原因的哮喘发作，不能使用肾上腺素以免引起严重心律失常；
③也不能使用吗啡，以防呼吸抑制，另外吗啡会促进组胺释放，导致支气管收缩。
【治疗】（一）确定并减少危险因素接触
部分病人能找到引起哮喘发作的变应原或其他非特异刺激因素，使病人脱离并长期避免接触这些危险因素是防治哮喘最有效的方法； （二）哮喘药物治疗
【例8】2015N64A 治疗支气管哮喘的缓解药物不包括
A．速效吸入的β2受体激动剂
B．短效茶碱
C．白三烯调节剂
D．全身用糖皮质激素 1.糖皮质激素 目前控制哮喘最有效的药物；
①ICS由于其局部抗炎作用强、全身不良反应少，已成为目前哮喘长期治疗的首选药物；
②不主张长期口服激素用于维持哮喘控制的治疗；
2.β2受体激动剂：主要通过激动气道的β2受体，舒张支气管、缓解哮喘症状；
①SABA为治疗哮喘急性发作的首选药物（沙丁胺醇、特布他林）；
②LABA与ICS联合是目前最常用的哮喘控制性药物；目前常用ICS加LABA的联合制剂有：氟替卡松/沙美特罗，布地奈德/福莫特罗；
③特别注意：LABA（沙美特罗）不能单独用于哮喘的治疗。 【例9】2016N65A 支气管哮喘急性发作首选的药物治疗方法是
A．静脉注射氯茶碱
B．雾化吸入异丙托溴铵
C．雾化吸入沙丁胺醇
D．静脉使用糖皮质激素 3.白三烯调节剂（常用药物有孟鲁司特和扎鲁司特）
①是目前除ICS外唯一可单独应用的哮喘控制性药物；
②尤其适用于阿司匹林哮喘、运动型哮喘和伴有过敏性鼻炎哮喘患者的治疗；
4.茶碱类 抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内的环腺苷酶cAMP浓度；
①口服缓释茶碱尤其适用于夜间哮喘症状的控制；
②茶碱的“治疗窗”窄，安全有效浓度6~15mg/L；
5.抗胆碱药：通过阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经张力而起到舒张支气管的作用；
①SAMA（异丙托溴铵）主要用于哮喘急性发作的治疗；
②LAMA（噻托溴铵）主要用于哮喘合并慢阻肺以及慢阻肺病人的长期治疗；
6.抗IgE抗体 ①主要用于经吸入ICS和LABA联合治疗后症状仍未控制，且血清IgE水平增高的重症哮喘病人；②可显著改善重症哮喘病人的症状、肺功能和生活质量，减少口服激素和急救用药，降低哮喘严重急性发作率和住院率，且具有较好的安全性和耐受性； 7.抗IL-5治疗：
①IL-5是促进嗜酸性粒细胞增多、在肺内聚集和活化的重要细胞因子；
②抗IL-5单抗治疗哮喘，可以减少病人体内嗜酸性粒细胞浸润，减少哮喘急性加重和改善病人生命质量，对于高嗜酸性粒细胞血症的哮喘病人治疗效果好。
【急性发作期的治疗】（重度-危重度哮喘） 雾化吸入SABA、激素等；静脉茶碱类物质；吸氧；大量补液（不应限制液体入量）；尽早静脉应用激素；
汪师兄提醒：
①重症哮喘患者补液思路：大量补液（不应限制液体入量）；
②ARDS液体管理：合理限制液体入量（液体出入量宜轻度负平衡，使得入量<出量）
③当pH<7.2,且合并代酸时，应适当补碱；
【机械通气的指征】呼吸肌疲劳；PaCO2≥45mmHg；意识改变（需进行有创机械通气）；
汪师兄提醒：做题的时候，一旦看到哮喘患者出现“意识模糊、嗜睡”等意识改变表现，首选“机械通气”治疗。 【前车之鉴】2021N43A 男性，25岁，接触花粉后突发憋喘半小时，家人送来急诊。既往体健。查体：P 135次/分，意识模糊，双肺呼吸音明显减弱。给予吸氧5L/min，测pH 7.10，PaCO2 95mmHg，PaO2 59mmHg，以下措施不正确的是
A．雾化吸入支气管扩张剂
B．静脉注射糖皮质激素
C．气管插管机械通气
D．静脉应用大剂量利尿剂 汪师兄点评：
①看到“意识模糊”就选“机械通气”！C正确！
②重症哮喘患者补液思路：大量补液（不应限制液体入量）！补液都来不及！！还敢利尿？显然是错误的！选D！
【例10】2011N63A 患者，男，30岁，哮喘发作已2天，自服氨荼碱、吸入丙酸倍氯松气雾剂无效而来诊，体检，患者神志恍惚，紫绀，有奇脉，两肺满布哮鸣音，HR120次/分，对该患者的紧急处理方法是
A．静脉推注氨茶碱并检测血药浓度
B．静脉注射地塞米松和受体激动剂
C．大量补液、气管插管和机械通气
D．静脉推注抗生素和支气管舒张剂 （2019N73～75题共用题干）
男性，45岁，发作性咳嗽，喘息10年，再发2日。有高血压病史3年，无吸烟史。查体：双肺可闻及散在哮鸣音，未闻及湿啰音。心率98次/分，律齐。胸片检查可见双肺野透亮度增加。 【例11】2019N73A 该患者最可能的诊断是
A.慢性阻塞性肺疾病
B. 支气管扩张症
C. 支气管哮喘
D. 左心衰竭 【例12】2019N74A 下列各项检查中，诊断意义最大的是
A. 肺功能和支气管舒张试验
B. 胸部CT
C. 血清总IgE测定
D. 超声心动图 【例13】2019N75A 该患者长期治疗的首选方案是
A.吸入长效抗胆碱能药物
B. 并发感染时应用抗生素
C. 吸入糖皮质激素
D. 扩血管、利尿
参考答案：
1 C；
2~6 B/C/D/C/B；
7~11 D/C/C/C/C；
12~13 A/C；
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