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前言：肺磨玻璃结节的诊断与治疗发展到近年，早应该过了见磨就切的阶段，10来年前，那是对磨玻璃结节认识还不够，以为切出来病理即便是原位癌，也认为早切早放心。但放到现在，如果还是这样的心态，对医生来说不应该，对患者来说也不必。我一直认为，医生不能把过于积极的手术说成是患者过于焦虑，极力要求手术。因为“病人的焦虑是医生给的”！试想如果结友问了5位医生，都说这结节不要紧，只需定期复查，他还会焦虑不已，坚决要求手术吗？真的坚决要求，医生仍有义务开导他，让他放下包袱。从另一方面，也说明医疗界的科普做的还远远不够，没有让普通大众正确认识肺磨玻璃结节，或者个别医生还在通过扩大危害性或表达不确定性从而引导患者焦虑，并接受手术治疗。这是不应该的！今天分享的这个病例，是位35岁的男性，发现左肺上叶淡磨玻璃结节，位置很靠中央，无法楔形切除的。随访2年后被医生告知密度有所增加，所以接受了手术，切了左上叶固有段（固有段切除其实已经不小了，上叶只留下舌段，相当于右侧的中叶，亦即左上叶固有段类似于右肺的上叶了）。悲剧的是，病灶还没有被切下来，大概率还在体内！！这、这，这该如何是好？今天分享这个病例，不是说要怪具体的医院或哪位医生，医生自己已经与患者承认病灶没有被切掉，该后续如何沟通解决不是我发此文导致的。但这件事情有许多地方值得我们反思，包括胸外科医生，也包括结友们。 基本信息：男 35岁 浙江省外结友 疾病描述： 我于2020年10月因左胸肋骨刺激性疼痛三天未缓解即前往A地中医院急诊，当即进行了胸部CT检查。偶然发现左肺上叶尖后段有一枚7*6mm磨玻璃结节。左胸疼痛医生诊断为肋间神经疼。期间保持3-6个月在该院定期复查，期间2021年7月，第三次CT检测，大小8*6mm，形态无明显变化。最近一次复查是2022年4月28号，大小8*6mm,同时发现左肺下叶基底段发现一枚6*4mm磨玻璃结果。对照前片，发现左肺下叶基底段该磨玻璃结节也存在，前面检查影像科未报。由于已经观察近两年，初步判断左肺上叶尖后段该结节为早期肿瘤性质结节，经与该医院胸外科主任进行沟通，决定手术切除左肺上叶8*6mm结节。由于左肺下叶基底段结节密度很淡，可暂且观察，为保留更多肺功能，此次手术未同步切除左肺下叶基底段结节。某日入住A地该医院，5月20号进行了左肺上叶固有段切除术。手术进行了近8个小时，术中未进行快速冰冻病理，术后大病理也未发现左肺上叶8*6mm结节的病理检测结果，后与主任（主刀医生）沟通，确认手术并未切掉该结节。 希望获得的帮助
术前影像：
病灶出现，很淡的磨玻璃结节，位置太差了，上叶的中央部位，整体轮廓较清
密度低，边上似有微血管，但不确切，或者真是血管，也风险还低
中间有小空泡（黄色箭头），病赤瘤肺边界清，密度低，没有卫星灶
病灶瘤肺边界清，轮廓清楚，密度低，似见微小血管进入，但没有明显实性成分
病灶边上有支小血管（桔色箭头），但没有血管弯征
边缘部分密度更低
上图是下叶另一处病灶，也是淡的微小磨玻璃结节 影像印象： 左上叶的磨玻璃结节是肿瘤范畴的，因为伴有空泡征，瘤肺边界清，轮廓也清楚，而且随访2年多，没有吸收好转。但显然恶性程度是低的，因为没有实性成分，也不见确切异常增粗血管进入。病理上应该以不典型增生可能性大些，最坏的结果也是原位癌，按新的病理分类都不能算肺癌的概念里了。 临床决策： 本来我觉得这样的病灶虽然确实是考虑肿瘤范畴的，但肯定能随访，随访的价值在于：一是可能很多年不变，推迟创伤的时间；二是等待业内新的理论出现可能免于外科切除手术；三是同侧再有病灶并此灶进展时能一并解决，减少手术次数。 1、按卫健委新版肺癌诊疗指南的表述，纯磨玻璃结节倍增时间一般大于800天。可见风险肯定是低的。 2、如果位置在边缘，楔切能解决问题，切了也无所谓，但若此灶外科切除需固有段或上叶切除，那反正发展极慢，危险极低，如果能按时年度或半年复查对比，等有进展了再切不也是切肺叶吗？ 3、如果能随访10年才进展，到45岁再切，这10年的日子不是过得好多了吗？况且谁知道5年后、10年后是怎样的理论，会不会外科切除的其他局部方法被证明与手术的效果一样，比如消融，那不是到时候只需消融就解决了吗？目前消融没有写入指南，是因为证据还不够，用于肺结节的治疗上时间还不够长而已。 4、左下又有新发现的结节，也是持续存在的，大概率是多原发性质的，只是密度更低，可能只是肺泡上皮增生，甚至没有到不典型增生的程度而已。切了左上叶的，能保证右侧或左上叶舌段或左下叶不再长新的？ 固有段切除的范围示意：
上面的三维示意图表示固有段的范围其实是挺大的，上叶切了固有段后只留下舌段这么一点肺组织了。大家不要以外只要肺段切除都是只切除一小部分肺组织。同理还有下叶基底段切除。
上图示被切除的固有段部分（颜色淡一些的部分）
切除固有段后病灶不在里面，那说明病灶肯定在段间平面附近。要么事实上在舌段里面（这种可能性较小，因为术前一般做过三维重建，能确定在哪个段的），要么段间平面术中显示的不理想，用切割缝合器打过去的时候有了偏差（这种情况是非常常见的，外科手术中并不都是像影像表现出来这么清楚的界限，也可能由于角度操作等方面的原因导致无法完全按术前三维重建的平面来离断）。如上图是大概示意病灶可能的位置。 术后病理结果：
切了固有段，结果报的是多灶性肺泡上皮增生活跃，符合肺泡上皮不典型增生，最大径小于2毫米！我没有能在CT片子看到左上叶其他的病灶，这个2毫米的也不知道到底是哪个，病理科是如何找到2毫米的结节的。但我们当然要相信是有2毫米不到的肺泡上皮不典型增生病灶存在。 我的回复： 左上叶这个病灶如果病理是不典型增生，那是符合影像上的表现的。病理已经是有东西了，那可以了的。没必要再切。其实这种密度只要观察，也可能很多年不变的，有变化再干预完全来得及。下叶的病灶考虑肺泡上皮增生可能性大，目前没有风险，可年度常规体检复查。 后续交流：
这就尴尬了！主刀医生了说没有切到，病灶可能还在里面，而且积极劝说结友再次手术。结友又说2021年时叫我网络上看过，我告诉他考虑不典型增生，所以观察了2年，但没熬住。我不知道是结友自己认为有变化了，还是医生告诉他有进展变化，从而接受或要求手术。现在这么小的一个磨玻璃结节在体内。不继续切，心里老担心着，而且CT基本上看不出来在哪里，因为大概率是在切缘切割缝合器钉附近；继续弄，再手术？固有段已经切了，其实只能再切除上叶余肺，相当于将左上叶都切了，为了这么小的一个磨玻璃结了，况且年纪这么轻；消融？CT上找不到在哪里，况且当初选择手术，固有段切了后又消融，别扭的紧。 感悟： 1、亚厘米磨玻璃结节有没有必要赶尽杀绝：这样密度的磨玻璃结节，风险很低，其实随访是相当安全的，从最新指南的表述其倍增时间大于800天来讲，也是不需过于积极手术的，等它有进展再手术又何妨？ 2、肺叶中央的纯磨玻璃结节，不管医生还是结友都要慎重：这是真的，因为它发展慢，危险性低，而过于积极的干预手术导致肺功能受损，而且像此例还将病灶留于体内，就尴尬了； 3、这种位于段交界附近的结节怎么办：其实这是个较为棘手的问题。我自己了有碰到过，同事的父亲，计划舌段切除，但切下来后没找到结节，我们当时 是术中再切除固有段，最后是原位癌，切下来后发现病灶刚好在切缘附近。这也说明术前三维重建的重要性以及术前规划的合理性是多么重要；扩大的、不规则的肺段切除可能更加有效； 4、病灶遗留体内的处理到底该如何：就如此例，病灶不大，纯磨，固有段已经切除，病灶不在里面，怎么办？是再切除上叶余下部分，还是随访再说？真的说不清，但个人意见是病灶本来风险就低，让它再随访下又何妨？当然，如果心理负担重，反正固有段已经切除，留下舌段了没多少组织，真再切了也没多少影响，仍是可以考虑的。关键是初始决策个人以为不合适； 5、科普仍待加强：真的，这样的纯磨玻璃结节没有风险，也许5年、10年也没事，真不必过于积极干预。过早干预得不偿失。当然除了医生要改变观念，结友们也要更加更改对待检查发现的肺结节，尤其是纯磨玻璃结节； 6、从原发肺结节的处理要更加慎重：就如此例，即使处理了上叶的结节的又如何？下叶不是还有吗？下叶的放着仍是不放心的，反正上叶的也是纯磨，静观其变应该是更好的办法，谁动弄谁。 |
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