全内技术重建膝关节交叉韧带损伤——微创“PLUS”

来源：长沙市中医医院关节与创伤外科

作者：魏利成

膝关节交叉韧带损伤的治疗，医学先驱们进行过许多的探索和尝试，从保守治疗到手术重建，再到关节镜下重建，以及关节镜下全内重建。如果说传统开放手术是“标配”的话，那么关节镜下重建就是“Pro”，而关节镜下全内重建则是终极的“PLUS”版本。

自1806年，德国医生Philip Bozzini利用一简易管道，在蜡烛光的照射下进行了“膀胱镜”检查后，医学先驱们便在追求“微创”技术的道路上一往无前了，这些技术最根本的目的是以最小的创伤来获取最大的疗效。而全内技术的出现正是关节外科大夫在微创治疗上面最为极致追求的产物。

膝关节交叉损伤概述

膝关节前/后交叉韧带（ACL、PCL）损伤是临床上较为常见的韧带损伤，随着人们生活质量的提高，运动爱好者与日俱增，交叉韧带损伤也越来越常见。交叉韧带损伤急性期常见症状为疼痛、肿胀、活动受限。临床上如果常规X线检查或CT检查无阳性发现，但存在上述症状体征，则应高度怀疑是否存在交叉韧带损伤，需进一步完善膝关节MRI检查。交叉韧带损伤多为完全性断裂，所以一旦损伤，很难有自愈的机会或可能性。并且这类患者大多为高活跃度的年轻群体，一旦忽视，很容易导致反复膝关节“扭伤”，最终继发半月板或其他韧带的损伤。

交叉韧带损伤常见的治疗方法有韧带重建手术、一期手术修复以及保守治疗，后两种治疗方式适应证较少，只有极为少数的损伤类型适用，且其疗效仍缺乏高质量的研究来证明。所以，目前采取最多的方式仍然为韧带重建手术治疗。韧带重建方式有很多种，开放重建手术目前已基本被临床淘汰，取而代之的是关节镜下韧带重建。本文将介绍一种近来因其独特优点而逐渐流行起来的新的交叉韧带重建术式——全内技术。

全内重建较传统重建的优点

本文将以应用最为广泛的取自体腘绳肌腱重建前交叉韧带为例，来阐述全内重建的优点。与传统关节镜下重建方式相比，全内重建手术设计的核心区别在于移植物胫骨端的固定方式不同（见图1），并因此独特设计而具有以下优点：

图1 a:传统重建；b:全内重建

1.节省自体肌腱

传统方法每根腘绳肌移植物只能折叠一次，常见为2根肌腱折叠为4股，所以通常需要取同侧半腱肌腱及股薄肌腱两根肌腱甚至更多（见图2），重建完成后肌腱将有一部分残余在关节外，需切割后丢弃。

图2

而全内重建技术的肌腱移植物有其独特的编制方法，大多数情况下可以将肌腱头尾相接后折叠为4股，因此可以将肌腱全部利用，所以大多数情况下只需取一根肌腱，就可以编制出与传统方法一样直径的移植物（图3）。编腱方法对于全内重建技术的掌握尤为重要，想进一步了解可点击下方视频观看全内编腱+InternalBrace加强技术。

全内编腱+Internalbrace加强技术

图3

所以，全内技术大多数情况下仅需取单侧的半腱肌就够了，而股薄肌腱可以保留。已有研究表明，保留股薄肌会有更好的屈膝力量，特别是角速度较低（小于60°/秒）的屈膝运动尤为明显。而更好的屈膝力量可以改善术后康复，以及腘绳肌力量有高要求者的远期运动表现。

2.更少的骨皮质及骨膜破坏，术后疼痛更少

传统重建方法胫骨侧为全骨道，骨道直径较大（常为7~9mm直径），而全内重建胫骨外隧道出口仅需3.5mm的小骨道，所以骨皮质及骨膜的破坏更少，术后疼痛更少。

图4 同为8mm直径骨道，绿色为全内重建骨道外口，红色箭头为传统重建骨道外口

3.更多的骨质保留

传统重建方法胫骨端的骨道为全骨道，长度约5cm左右（黄色线条），而全内重建胫骨端仅需要关节腔侧长约2.5cm左右的骨道（蓝色线条），保留了更多的骨质（图4/图5）。

图 5 全内重建术后胫骨骨道

4.切口感染风险更小，以及更好的腱骨愈合

全内重建胫骨骨道远端部分为3.5mm直径隧道（图4），关节液骨道渗漏的可能性更小，切口感染风险更低，以及因此带来更好的腱骨愈合。

5.避免了界面螺钉对肌腱的切割作用

传统方法胫骨侧肌腱为界面螺钉挤压固定，螺钉旋转进入骨道时其螺纹难以避免对肌腱形成切割，造成部分肌腱纤维断裂，影响移植物初始稳定性。全内重建股骨及胫骨侧均为悬吊固定，从而避免了这一问题。

总结

全内技术最早于1995年由Morgan CD提出。技术应用早期，部分研究者认为全内技术存在一定的弊端，比如无法保残，或移植物编腱后内部存在“接头”影响肌腱强度等。但经过近三十年的发展和技术改进，以及术者在经历一定的学习曲线后，目前的研究及临床实践均证明上述弊端似乎并不存在。近年来被越来越多的手术医生所青睐并熟练掌握，并且因为疼痛更少等显而易见的优点，广大交叉韧带损伤患者也更愿意接受这一新的术式。

作者简介

魏利成

主任医师，现任长沙市中医医院关节与创伤外科科主任

长沙市中医医院骨伤科学学科带头人，湖南省骨科疾病中西结合治疗临床医疗示范基地主任，长沙市骨伤科研究所副所长，湖南省225骨干青年专家，长沙市第一批3635重点人才计划获得者。

学术任职：中国中西结合学会骨伤科分会科普专家工作委员会主任委员；中国冲击波医学专业委员会常务委员；湖南省冲击波医学教育与培训专家委员会候任主任委员；中国中医药研究促进会运动医学分会常务委员；中国医师协会微无创医学专业委员会冲击波医学学组委员；中国研究型医院学会运动医学专业委员会委员；中国研究型医院学会冲击波医学专业委员会青年委员会委员；湖南省医学会骨科学专业委员会委员；湖南省医学会运动医学专业委员会委员；长沙市医学会运动医疗专业委员会主任委员。

主持省厅级课题3项，发表SCI10余篇，期刊《创伤与危急重病医学》编委会委员。

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