峰回路转·第14期|基底动脉巨大夹层动脉瘤

作者：程宗新 杨明 刘新科 江裕华 高峰

单位：首都医科大学附属北京天坛医院

1.临床病史及影像分析

患者，男，53岁，因“发作性头痛3月，加重伴言语不利半月”入院，头痛，位于头顶部紧绷感，伴头懵、头昏，在当地医院就诊，完善CT平扫及DSA造影提示基底动脉巨大夹层动脉瘤，建议手术治疗。

图1 平扫CT

图2 A，B    当地DSA三维重建

图3A，B，C   DSA左椎优势，造影可见基底动脉巨大动脉瘤，瘤腔内湍流明显（图2A，B，）；右椎显影不良（图2C）

既往史：高血压史3年，口服硝苯地平、尼莫地平治疗。脑梗死病史3年，具体机制不详，遗留左侧中枢性面瘫。

入院查体：左侧鼻唇沟浅，余神经体征（-），NIHSS评分1分。

术前药物治疗：阿司匹林100mg Qd、替格瑞洛 90mg Bid、阿托伐他汀钙 Qn，同服降压药物。

诊断：基底动脉巨大夹层动脉瘤；陈旧性脑梗死。

2.术前讨论

2.1病例特点：患者近期发作性头痛，伴言语不利，头颅CT提示动脉瘤体积大、桥脑受压，占位效应明显，考虑基底动脉夹层动脉瘤为责任病灶；患者3年前面瘫病史，具体资料不详，现考虑可能为基底动脉夹层动脉瘤压迫所致。

2.2手术方案：

a.支架辅助弹簧圈栓塞：本例为基底动脉巨大动脉瘤，单纯支架辅助弹簧圈栓塞复发率较高，且由于目前瘤体占位效应明显，术中不能进行致密填塞，又会增加动脉瘤复发率；

b. 密网支架结合弹簧圈栓塞：为较好的组合方案，但目前瘤体占位效应明显，中脑大脑脚及脑桥锥体束等明显受压，考虑弹簧圈使用会加速瘤腔内血栓形成，短期可能会造成水肿形成、压迫症状加重等；

c. 单纯密网支架植入：单纯密网支架植入相对可以缓和瘤腔内血栓形成速度，降低围手术期缺血事件发生风险；且动脉瘤颈较宽，距离基底动脉顶端近，密网支架定位存在难度，且可能疝入瘤腔内，可能需要第二枚支架植入。

综合考虑后，决定采用方案c。

3.手术过程

3.1 全麻下右侧股动脉穿刺，置入8F股动脉鞘。泥鳅导丝带领8F导引导管行右侧椎动脉造影，基底动脉巨大夹层动脉瘤测量：瘤颈15.48mm（宽颈），瘤体约14.51*17.27mm(视频1)。

视频1

图4

经右侧股动脉鞘，泥鳅导丝带领导引导管（Cordis 8F）同轴多功能导管（5F MPA）到达右椎动脉V1远端，导引导管远端置于右侧椎动脉近开口处。泥鳅导丝带中间导管(Navien 058 5F 115cm)进入右椎动脉，中间导管远端置于V4段。微导丝（Synchro 0.014in*200cm）带微导管（Phenom27 Catheter），采用瘤腔内成袢技术到达右侧大脑后动脉P2。

3.2 经支架微导管输送支架（Pipeline Flex PED-500-35），精准释放支架于在基底动脉远端，全覆盖基底动脉干巨大动脉瘤（图5A，B）。

图5A，B

3.3 支架尾端部分回缩、疝入瘤腔，决定套叠第二枚密网支架。经支架微导管输送支架（Pipeline Flex PED-500-30）并精准释放在瘤颈远心端至V4远端，微导丝局部按摩促进贴壁（视频2）。

视频2

中间导管造影确认：支架充分打开，贴壁良好，载瘤动脉通畅，动脉瘤内见造影剂滞留明显。手术结束（视频3）。

视频3

3.4 术后管理：术后给予肝素抗凝、激素抗炎、降压、阿司匹林及替格瑞洛抗板、强化他汀及补液治疗。术后5小时患者自诉轻微头痛，较术前持续时间长，程度无加重。术后8.5小时患者言语含糊、右侧肢体活动不利，NIHSS评分11分（面瘫1+上肢4+下肢3+语言2+构音1），术前1分（面瘫1）。即刻复查头颅CT，考虑占位效应，给予甘露醇250ml Bid脱水治疗（图6A，B，C）。

图6 A，B，C

考虑穿支事件，不排外动脉瘤增大占位效应。患者转入监护室，同时联合替罗非班抗板、鼻饲管插管等处理，床旁TCD椎基底动脉血流通畅，正常范围。

术后第一天患者言语稍含糊，余基本正常，NIHSS评分2分（面瘫1+语言1）。

术后第二天病情平稳，停替罗非班，阿司匹林增加至200mg，继续激素、抗板、他汀治疗。术后第五天出院，基本恢复同术前，遗留面瘫症状，NIHSS评分1分。

4.讨论

该患者同轴Navien提供稳定的支撑，经微导管串联置入密网支架，瘤颈处重叠，更好保护瘤颈，预防复发。本身动脉瘤宽颈，载瘤动脉直径较大，第一枚支架植入后回缩明显，采取串联套叠双密网支架有效解决长度问题。术后患者出现穿支事件或者动脉瘤占位加重，也是大动脉瘤常见并发症，但及时发现及时合理的处理，最终使患者未出现严重并发症，痊愈出院，出院坚持正规服药，定期影像学复查。