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图1 L3-4节段椎间盘脱出，以平间隙为主，占据椎管2/3
图2 L4-5节段平间隙的突出，向头端游离上翘 以上2例患者腰椎间盘向椎管内突出，挤压神经根，是椎间孔镜微创治疗的适应症。在应用脊柱内镜全可视技术处理时要考虑到的情况：1、椎间盘突出的主体平间隙，骨性减压时应以平间隙水平为主，当然也可以将侧隐窝入口的部位显露；2、平间隙水平骨性减压时需要将上关节突粗隆部位骨质去除，甚至将下关节突的骨质也要去除一部分，才有可能显露出盘黄间隙或黄韧带，但此时将骨质去除的较多，担心影响稳定性；3、如果在看不到神经的情况下先处理隆起的椎间盘，因神经受挤压变形而担心损伤神经。 那么在镜下处理时，有没有一种方法来处理相似的情况呢？要求：1、不需刻意的环除过多的骨质，2、在显露出神经的情况下来摘除突出的椎间盘或增生的骨质，3、节约手术时间。 首先来了解一下正常情况下椎间盘和神经的关系。在正常状态下，由于腰椎间盘呈饱满状态而与椎管维持相应的比例关系，椎管内的马尾与神经根处于游离与松弛状态。一旦椎间隙变窄，椎体后方后纵韧带与椎板前方的黄韧带必然突向较为空虚的椎管内，以至于神经根或马尾易受到刺激或压迫。椎节的松动与失稳亦出现相似的病理解剖表现，致压物主要为椎间关节或小关节的椎管侧骨缘（包括增生、变形之骨刺）后突的髓核及增厚的黄韧带等。
图3 图a显示的是正常椎间盘和神经的关系，图b显示的是退变的椎间隙及突出的椎间盘与椎管内神经的关系
图4 椎管内神经外膜通过Hoffmann韧带附着于后纵韧带及椎体后缘骨膜上，限制神经根的各个方向的移动 1.突出的椎间盘 2.神经根 3.Hoffmann韧带 4.椎间孔神经根纤维束附着处 5.椎间盘高度 6.椎管后壁 图4显示，突出的椎间盘及椎体后缘的骨质增生均可将神经及后纵韧带顶向椎管内，此时就在突出的椎间盘上下缘、弓弦状的神经根、椎体后缘的三者之间出现一个三角区域。如下图所示。
图5 红色区域显示的是在突出向椎管内的椎间盘、椎体骨质后缘及弓弦状的神经根之间的三角区域 三角区域内由于神经根被突出的椎间盘，或者是椎体上下缘增生的鹰嘴状骨质顶起，使神经根向椎管内移位、远离椎体后缘的骨质，形成一个内部空虚的区域，一般是由脂肪组织和静脉丛填充。 再来叙述一下三角区域的显露。 尾端三角区域的显露，在腰椎间盘突出中突出稍下垂的发生率较高，大致处在侧隐窝的入口或侧隐窝内。该三角区域中，突出椎间盘和椎体后缘呈钝角，所以称钝性三角区域，三角形的斜边为被椎间盘顶起的弓弦状神经根。显露尾端三角区域时应将上关节突的3区骨质进行适当环除，即上关节突成形时的第3锯，将上关节突尾端的光滑部位环除，即可显露出黄韧带的止点（侧隐窝入口），有时甚至将椎弓根上缘的骨质也环除了少许。此三角区域内被脂肪组织及静脉丛填充，适当清理脂肪组织及电灼止血后，即可将三角区域显露清楚。 头端三角区域的显露，在椎间盘突出向上游离、或尾端三角区域显露困难的病例中，可适时的显露头端的三角区域。显露头端三角区域时应适时将上关节突的尖部骨质去除，甚至去除少许下关节突骨质，即可显露出椎间盘上缘的三角空间。头端三角区域内也是被脂肪组织及静脉丛填充着，清理时要注意出口根的保护，因为头端三角区域恰好位于出口根分叉处的腹侧，同时还有一个Kimbin三角，此时的视野就处在Kimbin三角的顶端，视野8点到6点（4点到6点）方位就是出口根的位置。 视频1 头尾端三角区域的显露  视频2 头尾端三角区域的显露 那么，显露三角区域在椎间孔镜微创术中有什么意义呢？ 一部分患者椎间盘突出下垂到间隙水平以下，还有侧隐窝狭窄病例，这些患者都需要将侧隐窝入口部位进行减压，在减压的过程中尾侧的三角区域就能显露出来。也是因为上述的病例，有时尾侧的三角不能很好的显露，这时要注意改变策略，向头端寻找，也能找到一个三角区域，这个区域一般是在做突出上翘病例时直接显露。当然，并不是所有的患者都需要显露头尾侧的三角区域，也是根据影像及术中情况而定的，大多数时候只显露尾侧的就能顺利完成手术。 找到三角区域后，进行彻底的清理，看清神经与椎间盘的关系，应用这个三角来进行突出椎间盘的摘除及增生骨质的去除。相对而言，比在看不清神经的情况下直接摘取椎间盘要更加安全。 视频3 利用尾端钝性三角区域摘取椎间盘 视频4 从尾侧三角取向头侧三角，游离突出椎间盘组织 视频5 持续摘除突出的椎间盘组织 视频6 将椎间盘摘除完毕之后的情况  利用三角区域进行椎间盘摘除，能够有效的保证神经的安全。 在做类似的病例时，一定要及时改变策略，不要一味的去环除背侧的骨质，来显露突出的椎间盘、盘黄间隙及黄韧带，这时的情况是，骨质环除的不少，术者自己就认为怎么一直不能有效的显露?只好先去摘除突出块，因神经根受挤压变形而担心伤及神经根，只好在远离神经根的位置摘除椎间盘，往往是将间隙内椎间盘摘除不少，还是看不到神经根。 只要是掌握了盘的头尾端都有一个三角区域，那么在镜下操作担心伤及神经时，应该来寻找尾侧或头侧的三角，找到三角区域后，能够看到弓弦状的神经，再来摘取椎间盘（包括摘除黄韧带）。按照这个思路来完成手术，不但是手术思路清晰，而且能够在保证神经安全的前提下顺利完成手术。 椎间盘尾侧头侧的三角区域应用的拓展，可以用在椎间盘突出术后复发的病例中。处理突出术后复发的病例时，在镜下操作时先要找到骨质结构，包括背侧是上下关节突骨质、尾端的椎弓根上缘骨质及腹侧的椎体后缘骨质等，然后顺骨质进行解剖，特别是尾端椎弓根上缘骨质，在第1次手术时可能有所保留，将椎弓根上缘骨质适当去除后，可以显露出黄韧带止点，再找到椎体后缘，此时就能找到尾端的三角区域了，尽管三角区域内可能是瘢痕黏连组织，也能很好的保护神经及摘取突出的椎间盘。 参考文献
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