异位妊娠超声汇总

受精卵种植在子宫体部宫腔以外部位的妊娠称异位妊娠，包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及残角子宫妊娠、复合妊娠、瘢痕妊娠等，以输卵管妊娠最常见，约95%~97%，输卵管异位妊娠以壶腹部最多，其次为峡部、伞部。输卵管间质部妊娠：占异位妊娠的 2%～4%，常长至较大才发生破裂，且靠近子宫肌层的弓形血管，易引起大出血。异位妊娠的病因与受精卵发育异常、输卵管炎或输卵管发育不良等因素有关。另外随着剖宫产率增加，剖宫产切口处的异位妊娠发生率也逐渐上升。

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图片来源网络

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24岁的年轻女性，之前没有妊娠或流产病史，停经40余日，发生过一次下腹疼痛，无阴道流血，没有典型的异位妊娠体征，血（β-HCG）进行性升高，超过16000IU/L，反复妇科超声检查，除附件区多个囊性包块外，未见明确的宫内妊娠囊及附件区疑似异位的妊娠包块。复查两次腹部b超对比发现脾脏有个混合回声包块，内可见卵黄囊和胚芽。

脾脏异位妊娠（云南省中医医院张亚娟老师病例）

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术后图像

脾脏异位妊娠超声表现​

1. 腹腔内大量积液（也可以没有）
2. 子宫及附件区无妊娠征象
3. 脾脏上有囊实性回声或混合性回声
4. 其内有环状无回声
5. 甚至可见到胎芽、胎儿、胎心等搏动等
6. 环状无回声周围为不均质强回声及局部蜂窝样回声
7. 整个病变呈“虫蚀“样反射

肝脏异位妊娠（湘雅附二文烈明老师病例）

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肝脏异位妊娠（杨希老师病例）

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听过“心肝宝贝”这个词，真实的也有，宝宝怀在肝脏里。

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张宝老师病例（腹腔妊娠，脐上一横指，腹主动脉右上侧与腹主动脉紧密相连，内可见胚芽及心管搏动）

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分享病例（腹腔妊娠）

异位妊娠占所有妊娠的1%-2%，发生于腹腔内的异位妊娠仅占所有异位妊娠的1%-1.5%。腹腔妊娠分为原发性及继发性。原发性腹腔妊娠指受精卵直接种植于腹腔、肠系膜、大网膜等处，极少见。继发性腹腔妊娠往往发生于输卵管流产或破裂后，偶可继发卵巢妊娠或子宫内妊娠而子宫存在缺陷（如瘢痕子宫裂开或子宫腹膜瘘）破裂后，胚胎落入腹腔，部分绒毛组织仍附着于原着床部位，并继续向外生长，附着于盆腔腹膜及邻近脏器表面。腹腔妊娠胎盘附着异常，血液供应不足，胎儿不易存活至足月。临床上大多数腹腔妊娠是继发性。发生在道格拉斯窝、大网膜、输卵管系膜、脾脏、肝脏和阑尾的异位妊娠病例均曾被报道。

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宫内异位妊娠：峡部 肌壁间 宫颈 宫角 残角 切口妊娠等部位妊娠

群友分享病例（肌壁间妊娠）

​肌壁间妊娠较少见，常见原因可能为有多次宫腔操作史、剖宫产史，子宫腺肌症，子宫浆膜受损，手术或炎症使部分浆膜破坏形成缺损，受精卵游离出输卵管，在盆腔内游走，从子宫浆膜缺损处植入肌层内。人工受精-胚胎移植过程中发生困难，将胚胎植入子宫肌层内。

肌壁妊娠超声特征:孕囊被肌层包绕，与宫腔及输卵管间质部均不相通，CDFI示周边见较丰富血流信号。子宫肌壁间妊娠需与宫角妊娠、输卵管间质部妊娠鉴别，其鉴别要点为：肌壁间妊娠的妊娠囊四周均有较厚肌层包绕，与宫腔不通，与子宫内膜不连接；而宫角妊娠的妊娠囊与宫腔相通或紧邻，与子宫内膜相连接；输卵管间质部妊娠的妊娠囊无肌层或有间断肌层包裹，肌层薄弱，与宫腔不通，与子宫内膜不相连。

​江小白老师病例（子宫峡部妊娠，种植于后壁）

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张毅龙老师病例（宫内合并宫颈妊娠）

​宫颈妊娠是指受精卵种植在宫颈管内、组织学内口水平以下，并在该处生长发育。  与反复流产、多次分娩、剖宫产、宫内节育器等造成的内膜炎症、子宫内膜瘢痕，阻碍孕卵在子宫内着床有关。子宫发育不良、内分泌失调、子宫畸形或子宫肌瘤致宫腔变形也常是诱因。

诊断标准:

①宫腔内没有孕囊，宫颈膨大，子宫颈可成紫蓝色，子宫外形正常或略大，典型者呈葫芦状（宫颈内外口闭合状态）。

②颈管内可见胎囊,或不均质中等回声，周边探及血流。

葫芦状的宫颈妊娠在孕周很小时较难呈现，所以“颈管内可见胎囊,或不均质中等回声，周边探及血流。”是最主要的超声诊断依据。特别要注意的是与自然流产妊娠囊处在宫颈管阶段的鉴别。鉴别方法：1、宫腔内妊娠囊流产至宫颈子宫体积大部分是增大的。探头轻柔推压宫颈，宫腔内妊娠囊流产至宫颈时可见妊娠包块与宫颈管相对移动，而宫颈妊娠则无此现象；2、超声多普勒血流成像，宫颈妊娠包块周围可见滋养血流信号，宫内孕囊流产至宫颈则无；3、完全性流产时，宫颈内口开大。若胚胎存活可排除宫腔内妊娠流产孕囊下移；4、随访复查，观察妊娠包块的进展能帮助明确诊断。

陈丽芳老师病例（宫角妊娠）

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宫角妊娠:宫角妊娠是指受精卵着床在正常子宫体腔一侧角，子宫体腔输卵管出口内侧的一种偏心性宫内妊娠，常导致子宫不对称性增大，子宫圆韧带往外侧移位，宫角妊娠这种偏心性妊娠，其妊娠结局可足月活产、宫内流产、出现与输卵管间质部妊娠相同的结局（妊娠破裂）等，根据异位妊娠的定义，目前为数众多的文献观点认为其并不属于异位妊娠范畴。

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图片来源丁香园

由于间质部与宫角位置靠近、紧密相连，超声鉴别间质部妊娠与宫角妊娠有一定的困难。

腹腔镜是诊断异位妊娠的金标准。宫腔镜下宫角妊娠，通过内镜可以在宫腔上外侧的宫角处看到孕囊；而输卵管间质部妊娠宫腔镜下，宫角处看不到孕囊。腹腔镜下，可以直接观察子宫及输卵管情况，当宫角区域膨大部致圆韧带往内侧移位，即诊断为输卵管间质部妊娠。

凌小燕老师病例（残角子宫妊娠）

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子宫残角妊娠是一种比较罕见的异位妊娠，在子宫的发育过程中，一侧副中肾管发育不全可以形成残角子宫，而对侧成为单角子宫，有正常输卵管和卵巢，常伴同侧泌尿系统畸形。根据残角子宫与单角子宫解剖上的关系，分3种类型: Ⅰ型有宫腔有内膜，并与单角子宫腔相通;Ⅱ型有宫腔有内膜，但与单角子宫腔不相通; Ⅲ型为无宫腔无内膜，仅以纤维带相连单角子宫。

 Ⅰ型残角子宫妊娠时，正常宫腔未见妊娠囊，在子宫一侧可见妊娠囊，但较输卵管妊娠的囊壁厚，可见肌层包绕；残角子宫妊娠时，于孕12-16周易发生破裂，盆腔内可见较大的妊娠包块，造成大量内出血，危及生命

Ⅱ型残角子宫宫腔积血后，可见宫腔内非纯囊液，有可能同侧输卵管积液，盆腔积液，单角子宫正常。

Ⅲ型：为实体残角子宫，仅以蒂状带与单角子宫相连，实体残角子宫上连接卵巢。Ⅲ型实体残角子宫扭转时，内无血流信号。

剖宫产瘢痕妊娠（CSP）：是一种比较特殊的异位妊娠，妊娠囊位于子宫前壁下段既往剖宫产瘢痕处，妊娠囊与膀胱之间的肌层显著变薄或消失，易并发子宫破裂。

CSP超声诊断标准

1997年Godin等首先提出瘢痕妊娠的超声诊断标准：

1、宫腔内无妊娠囊；

2、宫颈管内无妊娠囊；

3、妊娠囊或混合性包块位于子宫前壁下段切口处；

4、膀胱和妊娠囊之间肌壁薄弱。

5、以上诊断标准仅使适用于外生型的CSP的超声诊断。内生型的妊娠囊位于瘢痕处外还有一部分位于宫腔下段，甚至达宫底宫腔，或者伸至宫颈管内。

瘢痕妊娠分型

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I 型：妊娠囊部分附着于子宫瘢痕处，植入深度小于肌层厚度一半，妊娠囊与膀胱间子宫肌层厚度>3 mm，可测及滋养细胞血流。此型囊胚着床于无缺损的瘢痕上。

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II 型：妊娠囊部分附着于子宫瘢痕处，植入深度大于肌层厚度一半，妊娠囊与膀胱间子宫肌层厚度≤3 mm。此型囊胚着床于缺损瘢痕的裂缺内。

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III 型：妊娠囊凸向子宫表面浆膜层，向腹腔生长；妊娠囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄、或缺失，厚度≤3 mm。此型囊胚着床于缺损瘢痕的裂缺内（裂缺较Ⅱ型严重）

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lll型，包块混合型

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Ⅲ型中还有1种特殊的超声表现即包块型，声像图的特点：（1）位于子宫下段瘢痕处的混合回声（呈囊实性）包块，有时呈类实性；包块向膀胱方向隆起；（2）包块与膀胱间子宫肌层明显变薄、甚或缺失；（3）CDFI：包块周边见较丰富的血流信号，可为低阻血流，少数也可仅见少许血流信号、或无血流信号。包块型多见于CSP 流产后（如药物流产后或负压吸引术后）子宫瘢痕处妊娠物残留并出血所致。

鉴别宫内妊娠难免流产：当宫内妊娠难免流产时，宫内妊娠囊向体外排出时暂时停留于前次剖宫产子宫瘢痕处，此时超声检查可以在子宫瘢痕部位见妊娠囊或混合回声包块。鉴别时要注意病史，如有腹痛、阴道流血、子宫颈口张开，多是宫内早孕、难免流产。此外，超声检查需注意妊娠囊或包块在子宫瘢痕处有无高速低阻血流（瘢痕妊娠着床部位肌层血流丰富，呈高速低阻）、前次剖宫产子宫瘢痕处的肌层是否有连续性中断。

鉴别妊娠滋养细胞肿瘤：CSP清宫不全或不全流产后残留的妊娠物继续生长在子宫前壁下段形成包块，其超声影像类似于妊娠滋养细胞肿瘤的表现，如与肌层无明显界线、局部肌层缺如或变薄、局部血流信号极其丰富、可探及高速低阻血流、甚至出现动静脉瘘的花色血流信号等，易误诊为妊娠滋养细胞肿瘤。但CSP有明确的剖宫产史，常常有人工流产或药物流产史，包块位于子宫前壁下段、与子宫瘢痕关系密切，且血β-hCG 水平通常不会很高，很少超过100 000 U/L。结合病史和辅助检查，应首先考虑CSP的可能。

鉴别宫颈妊娠：

1、病史：瘢痕妊娠均有剖宫产史，而宫颈妊娠可有或无剖宫产史

2、病灶部位：瘢痕妊娠位于子宫下段瘢痕处，宫颈管形态正常；而宫颈妊娠位置更低，即在宫颈内口水平以下（宫颈管内）

3、超声：瘢痕妊娠于子宫下段瘢痕处见妊娠囊或混合回声包块，而宫颈妊娠时，超声见宫颈管异常膨大，内见妊娠囊或混合回声包块，宫颈内口紧闭、外口松弛。

宫外异位妊娠：输卵管、阔韧带、卵巢 、腹腔妊娠及其他部位妊娠。

输卵管异位妊娠：最常表现为卵巢旁的不均质包块，也可表现为“输卵管环”征，又称Donut征，即异位妊娠囊未破裂时，附件区可见类妊娠囊的环状高回声结构，内为小液性暗区，胚胎存活时有胎心搏动，彩超显示小囊内有闪烁的血流信号，并可记录到胎心搏动频谱，在类妊娠囊的周围可记录到类滋养层周围血流频谱，是由于妊娠滋养细胞侵蚀局部血管形成小的假性动脉瘤所致，其表现具多样性，但以舒张期出现反向血流为主。输卵管分为四段，间质部、峡部、壶腹部和伞部。

田丽新老师病例（输卵管峡部妊娠）间质部双胎妊娠三例​

间质线征示意图。M：子宫肌层，E：子宫内膜，GS：妊娠囊，箭头：间质线

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“间质线征”是输卵管间质部妊娠的特异征象。所谓“间质线征”，指宫底横切面宫角区域，自子宫体腔外侧与孕囊或妊娠包块相连的线状高回声，间质性线征敏感度80%，特异度为90%。孕囊种植在子宫输卵管交界处及圆韧带外侧，与宫腔不相通。全部孕囊均无子宫内膜包绕，孕囊靠近浆膜层且肌层不完整，厚度多小于5mm。输卵管间质部妊娠的结局和其他输卵管妊娠一样：输卵管妊娠流产和输卵管妊娠破裂。未明确诊断的输卵管间质部妊娠，若未流产，往往妊娠至停经 8-16 周发生破裂。由于间质部被覆厚的肌层，具有更好的膨胀性，较着床于输卵管远端的异位妊娠破裂来得迟。然而一旦破裂，后果很严重。

刘子晶老师病例（宫内合并壶腹部妊娠）

杨菊老师病例（左侧输卵管之前宫外孕已切除；现在左附件区包块，内可见卵黄囊样回声，手术下来在左侧输卵管残端。）

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刘子晶老师病例（宫内合并卵巢妊娠）卵巢异位妊娠：即妊娠囊种植于卵巢内，占异位妊娠的 3%，卵巢妊娠的超声表现可根据妊娠时间长短、胚胎是否存活、孕囊是否破裂而分为3型，即囊胚型 (未破裂型)、不均质包块型(未破裂型)和回声杂乱型(破裂型)。本病例为典型的囊胚型，卵巢包膜内见正常卵泡及囊胚样结构，囊胚周边为高回声的绒毛膜环，其内可见卵黄囊。超声诊断卵巢妊娠需与妊娠黄体，输卵管妊娠等鉴别。囊胚型病灶在卵巢内部，易与黄体混淆。黄体也可表现为各种不均质回声。但一般周边欠规则，壁稍皱缩 ，彩色多普勒血流显像可显示黄体血流，而妊娠病灶为滋养层动脉频谱。文献报道卵巢妊娠常伴有同侧黄体，当在黄体旁测及病灶时，有助于卵巢妊娠的诊断。卵巢妊娠(包括囊胚型和未破裂包块型)与输卵管妊娠(未破裂型)的鉴别诊断要点，即是看妊娠的囊胚或包块是在卵巢内还是卵巢外。卵巢妊娠的囊胚或包块与卵巢组织是位于同一包膜内，两者间紧密相连，包膜走行连续，深呼吸或加压时无相对位移。输卵管妊娠多与同侧的卵巢无明显关联，即使相互贴近，也有一定分界、不相连续，深呼吸或加压后两者有相对位移。所以，探查包块与卵巢的关系是两者鉴别的要点。当然，少数情况下也不容易鉴别诊断。破裂后形成杂乱回声的包块，与输卵管妊娠破裂难以鉴别。

黄体破裂鉴别:急性腹痛，无停经史，妊娠试验阴性、盆腔积液。

​宫内外同时存在妊娠囊时，则为复合妊娠，非常罕见，自然受孕中发生率约为 1:30000，随着辅助生殖技术（ART）的广泛应用，试管婴儿中发生率接近 1%。此种情况应及时诊断与治疗，以保存宫内妊娠，并减少孕妇的病死率。

​刘子晶老师病例（宫内合并间质部妊娠）分享病例（纵膈子宫右侧宫腔妊娠，左侧切口妊娠）​福建省妇幼病例（宫内多胎合并壶腹部妊娠）蒋竹芳老师病例（宫内合并宫颈妊娠）刘子晶老师病例（宫内合并卵巢妊娠）异位妊娠的主要临床表现有三大症状，即停经、阴道流血、腹痛。根据妊娠囊种植部位和转归的不同临床表现有较大的变化。未破裂的异位妊娠无明显腹痛；流产型有腹痛但不剧烈；破裂型腹痛较剧烈，伴贫血；陈旧性异位妊娠不规则阴道流血时间较长，曾有剧烈腹痛，后呈持续性隐痛，不典型停经史常被诊断为月经不调、子宫出血等。异位妊娠时还可发现游离性盆腹腔积液，若妊娠试验（+）且宫腔无妊娠囊，盆腔积液的特异性为 69%，敏感性为 63%。约 10% 异位妊娠可伴有宫内少量积液，称宫内“假孕囊”，随妊娠进展，“假孕囊”可变小或消失，而真正宫内妊娠囊始终存在且逐渐增大。

异位妊娠药物治疗后的表现:甲氨蝶呤可有效治疗异位妊娠，使临床症状得以改善，血 β-hCG 下降，但超声上的异位妊娠包块可继续变大，并可存在 2 月以上。经过甲氨喋呤治疗后，β-hCG 开始下降，可见该异位妊娠包块较治疗前变大，代表治疗所引起的出血与水肿等变化。

早孕妊娠盲区:超声检查后既不能肯定宫内妊娠，也不能排除宫外妊娠，这些病人中多数孕周介于4-6周，有人称这段时间为“妊娠盲区”。停经4-6周超声宫内未见孕囊，尿妊娠试验阳性 血hcg＞750miu/ml、有腹痛、阴道流血者，应高度怀疑异位妊娠，尤其是当超声提示有可疑附件区肿块存在时。有停经、阴道流血史、妊娠试验阳性，宫内未见孕囊，宫外未见包块或宫内孕囊不典型，宫外未见包块者，第一次阴超检查不能轻易下结论，报告须注明3-5天复查。超声诊断与临床诊断不同，大多数情况下，超声只能提示宫腔内有无孕囊、孕囊内有无胚胎、胚胎有无存活，描述孕囊有无变形、绒毛膜有无剥离等。一般不作流产的临床诊断。

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注:综合整理自公众号爱青妇产，超声梦，易学超声等。