四逆散方证小议

  首先解释一下“半表半里” 与“少阳病”。半表半里是经方独有的理论概念，是六经构成的重要病位理念，具体是指表之内、里之外，即胸腹两大腔间。若病邪集中反应于此体部，则称之为半表半里证。张仲景在表里病位基础上，加入半表半里病位，形成了表、里、半表半里3个病位，每个病位皆有阴证、阳证，从而形成了三阴三阳的六经辨证 。在这个体系中，六经病名是由病位与病性结合来界定，其中少阳病是半表半里的阳性证，不同于经络学说中少阳经的病变。对四逆散的认识与应用，正是基于上述观点。
四逆散出自《伤寒论》第318条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”经文论述了四逆散证的临床证候表现。少阳病之时，外来或内生的邪热壅塞半表半里，机体气机郁滞，血与阳气运行受阻，引起脉象微细、四肢逆冷，类似于少阴病的临床表现，故句首冠以少阴病，告诫医者注意鉴别。半表半里是诸多脏器所在之地，此处的邪热因无直接的出路，势必上下攻冲，导致病情复杂，出现较多或然症。邪热上冲，犯肺则咳嗽，扰心则心悸。邪热下攻，侵犯脾胃，则腹痛、泄利下重。邪热下侵，加之气机不利，下焦水道失于宣通，则小便不利。
如前所述，此条经文的核心病机是热壅半表半里，机体气机郁滞。同时，《伤寒论》明确指出，少阳病产生的根源在于“血弱气尽”。法随证立，方从法出，所以选取具有和解清热、行气解郁、益气养血之效的四逆散治疗。四逆散是由柴胡、芍药、枳实、炙甘草组成。方中柴胡和解半表半里邪热，舒畅气机；白芍清解郁热，养血生津，缓急止痛；枳实理气消痞；炙甘草益气、调和诸药。不过由于气血亏虚程度较轻，故不必如小柴胡汤那样使用人参、大枣来扶助正气。四逆散主治少阳病，所治之证的主症是四逆、口苦、咽干、目眩、胸胁苦满、心烦、或郁闷、或易怒、脉弦等。少阳病的诊断除依据上述主症外，还可以采用排除法。因为表里易知，阴阳易判，凡阳性证除外表里者，当然属于半表半里阳证，亦即少阳病。
临证时只要患者的病情辨六经是少阳病，均应考虑应用四逆散治疗的可能性。不过，由于寻求中医诊治的患者，其病情往往纷繁复杂，一般不仅表现为少阳病，而且兼夹其他经的病变。因此，为了多管齐下，在运用四逆散时常须联用它方，以期取得更好疗效。