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神经介入手术简单的概括可分为“检查”和“治疗”两部分，前者主要是指全脑血管造影术（DSA)，主要用于全面评估颅内外大血管的病变情况，它的实质是一种检查手段，后者主要是血管内的介入手术治疗，包含了缺血性和出血性脑血管病的介入治疗，即我们常说的“放支架”、“填塞弹簧圈”等手术方式。我们将从脑血管造影、血管内治疗、相关手术流程及并发症处理等几个方面介绍一下脑血管介入手术的相关基本内容。 脑血管造影到底是何物 DSA全称为数字减影血管造影（Digital subtraction angiography），全脑血管造影或者脑血管造影是我们常用的名称。手术的主要方式是通过导管到达指定的位置后注射造影剂（一般为碘佛醇或碘克沙醇），在造影机的射线下会将血管的形态完美的展示出来，从而判断血管在何处病变、病变的程度是怎样的。评估的目的在于制定下一步的治疗方案，比如继续保守治疗，还是进一步行介入治疗或手术治疗。目前在国际脑血管病领域，DSA检查属于血管检查的“金标准”，其准确性、真实性、精确度等评估价值高于其他任何一种脑血管检查方式，属于最高级别的脑血管评估手段。
DSA的图像是这样的
导管的造影机器（图为西门子造影机） 什么情况下需要进行DSA检查 既然上面提到DSA是脑血管检查的“金标准”，那么为什么不一上来就做此检查，一步到位呢？首先，这个检查虽然只是个”检查“，但是它的形式仍然是手术，是手术就存在几个特点：有创伤、价格昂贵、术中和术后有一定几率出现各种并发症的风险。因此，我们在评估患者的脑血管情况时，仍会首选经颅多普勒超声（TCD）、颈动脉和椎动脉超声、MRA（脑血管核磁成像）、头颈部CTA（脑血管的CT成像）等无创、价廉的手段（急诊情况下除外）。 在上述一系列检查确实发现脑血管的某个部位和节段出现问题的时候，医生才会根据经验来决定是否进行DSA检查。那么脑部DSA检查的主要适应症包括：脑动脉重度狭窄、脑动脉闭塞、脑动脉瘤、脑动静脉畸形、脑动静脉瘘、静脉窦血栓等。 DSA是怎么做的 DSA采用局麻的方式进行手术，整个过程患者是完全清醒的，除了打麻药时会有一点局部疼痛感，以及注射造影剂时身体会出现一股“热流”窜过，基本上没有任何不适感。 第一步是“穿刺置鞘“。穿刺的部位一般选在右侧腹股沟（也有经手腕部的桡动脉穿刺，我们之后介绍），也就是股动脉搏动最明显的位置，采用一种“Seldinger技术”将针通过皮下穿刺进入股动脉，然后将”股动脉穿刺鞘“置入动脉。
Seldinger技术的发明者
股动脉动脉穿刺部位
股动脉穿刺操作、穿刺装置 第二步是“放置导管“。用一根“泥鳅导丝”带着一根“猪尾巴”造影导管，穿过刚才放置过的股动脉鞘，在射线下沿着股总动脉、髂外动脉、腹主动脉一路向上，再经过胸主动脉来到主动脉弓，选定好合适的位置后在导管的尾部连接高压注射枪进行造影剂注入，我们就会看到主动脉弓及弓上的主要分支动脉了。
左：导丝和导管经过的动脉主干通路 右：主动脉弓的造影 第三步是“选择性造影“。主动脉弓造影后，更换另一根导管，分别从主动脉弓各个开口进入右侧锁骨下动脉、右侧颈总动脉、左侧颈总动脉和左侧锁骨下动脉，同样使用高压注射枪注射造影剂，来分别观察右侧椎基底动脉系统、右侧颈内和颈外动脉系统、左侧颈内和颈外动脉系统、左侧椎基底动脉系统。
左：左侧颈内动脉起始部重度狭窄 右：右侧大脑中动脉主干段重度狭窄/次全闭塞 第四步 “评估造影结果”。有经验的介入医生会根据造影所展示的病变情况，来制定进一步治疗措施和方案，来帮助患者改善病变血管的供血情况，恢复颅内供血。比如在狭窄最严重的地方用球囊扩张、植入支架等。而对于颅内动脉瘤以及动静脉畸形等出血性疾病，也可以明确病变的大小、部位，从不同角度去测量病灶，选出最合适的路径和治疗手段。对于血管狭窄时血流情况，也有具体的评估量表，最常用的就是mTICI分级，可以通过这个分级来判断血流本身的特点，以及放了支架之后血流再次开通恢复的情况，到底怎么算开通成功来，怎么算开通失败了，具体的分级在后面会讲到。 最后，关于很多患者都比较关心的手术时间问题：整个造影手术过程大概需要30-60分钟，也可能更多，因为每一位患者的血管通路、病变部位、病变程度、配合程度、手术难度都不一样，所以术中遇到的一些困难和突发情况也都是不能完全预知的，能会使得手术时间延长。  王琦 副主任医师 首都医科大学附属北京康复医院
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