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《伤寒论》原文第159条辨：“伤寒服汤药，下利不止，心下痞鞕，服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。” 有人会说张仲景没什么也不得，一个下利的病人搞了四个方案出来，其实来讲，这里是设预防变，告诉我们一个下利的病人，可能有多种的原因，张仲景给了我们几个方向，也有可能是泻心汤证，泻心汤证，病在中焦，由于病人的脾胃功能失施，可能出现脾虚气陷证，也有可能出现胃气上逆，所以，往往出现下利或者呕吐。中焦气机郁滞，出现心下痞，泻心汤常常会用到。 还有就是理中汤，脾虚，脾阳不足，寒湿下注而出现下利不止，张仲景给我们指出了方向，理中。但是，也有可能会用到赤石脂禹余粮汤。这个赤石脂禹余粮汤是一个收敛的方法。往往是病久，正气滑脱。这个时候强调的可能是先治标，用收涩的方法。但是，这应该说不是唯一。如果这个病要好的话，关键还是要调理中焦，调理脾胃。 如果是腹泻不止，用了赤石脂禹余粮汤不好的话，可能还可以用利小便的方法。这在中医来讲叫利小便而实大便。这是张仲景对下利提出了治疗的四种方案。一个是强调升清降浊，辛开苦降，还有就是协理中焦，还有就是收敛法，以及利小便的方法。 这是通过病人种种的反应，可能要对病情进行一个判断，然后重新更正治疗方案，其实运用小承气汤，张仲景提出了他的依据，也是依据药后反应，是应该用小承气还是应该用大承气汤。这就是我们讲的试探法的运用。 例如伤寒论第214条辨：“阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升，若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。” 在临床上，大小承气汤的区别，其实有的时候就是在非常细微的地方。因为大承气汤是峻下，小承气汤是轻下。相对来说，伤了正气应该是比较弱一些，张仲景是非常固护正气的。如果病人要考虑承气汤，但是，证据不完善的话，往往先用小承气汤。 《伤寒论》第209条辨：“阳明病，潮热，大便微鞕者，可与大承气汤；不鞕者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转矢气者，此但初头鞕，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复鞕而少也，以小承气汤和之。不转失气者，慎不可攻也。小承气汤。” 辨燥屎，这是大承气汤最主要的一个指征，在临床上不可以一见大便不通就用大承气汤，只能是小承气汤用了以后，如果病人有转矢气，也就是放屁，这说明肠腑还是通的，但是没有大便，这说明病重要清，所以，这个时候就可以再进一步进行治疗，改用大承气汤。 如果用了小承气，有转矢气，大便出来了，这个时候，就不需要用大承气汤了。这也张仲景的一种试探法，也体现了张仲景注重固护正气。能用小承气就不用大承气。见好则收。 |
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