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手术室里的惊心动魄 【刀先生按】打开患者的肚子，手术台上所有人都惊呆了…… 今天要跟大家分享的病例，是一位79岁的老太。 12年前，患者在本院做过直肠癌根治术；赶在这波疫情最严峻的时候，她竟然不幸突发肠梗阻。 肠梗阻的症状是很吓人的。 腹痛、剧烈呕吐，好几家医院都不能收入住院，仅在急诊插胃管、输液维持，症状未改善。不能进食，加上被堵死的肠道内的毒素被吸收入体内，患者状态急转直下。 等来到本院急诊时，患者已经已休克昏迷，血压测不出，病情非常危重。 本着救死扶伤的初心，医院当即开辟绿色通道，第一时间将患者收入急诊缓冲病房，并联系消化内科急诊行内镜下肠梗阻导管置入。 通过肠梗阻导管，患者胃肠道内潴留的消化液得以吸出，这样就减少了毒素的吸收，缓解了恶心呕吐症状。 在急诊同事竭尽全力的抢救下，患者生命体征渐趋平稳，暂时脱离了生命危险。 这是第一关。 2 12年前为患者行肠癌手术的，是高文超教授。 高医生接到急诊同事电话赶到后，将患者从急诊缓冲病房收入了肛肠外科病房。经仔细查体，发现肠梗阻导管一直没有前进，上腹部可见肠型。 为了明确原因，治疗组联系在内镜中心值班的消化科施斌教授再次急诊胃镜检查，拟调整肠梗阻导管位置。 这一查，情况马上明了：肠梗阻导管的球囊被卡在了十二指肠升部，无论用多大的力也无法推动。更糟糕的是，球囊位置处的十二指肠粘膜严重水肿，可见一小破口，这表明十二指肠已经出现穿孔，幸好破口还不大，肠液漏出不多，患者症状还不重。
高医生判断这种情况下继续保守治疗是不可能了，必须外科手术，而且要立即急诊手术。 但难题出现了，患者的三天缓冲期还没过，这可怎么办？ 治疗组联系医院总值班后，手术室开辟了疫情急诊绿色通道，从接病人的师傅到医生、护士，凡是接触患者的工作人员全部穿上大白、戴面屏和N95口罩，按照二级防护的标准全副武装，迅速将患者安全送达手术室。 这是第二关。 3 手术台上，打开患者的肚子，所有人都惊呆了—— 只见患者的肠管外面被一层致密的灰白色纤维包裹，与腹壁紧紧粘连在一起！ 高教授蹙起了眉头：这是腹茧症，今天碰上硬骨头了。 疫情期间不期而至的急诊重大手术，加上患者病情复杂危重，高教授当即操起电话向科室主任张剑报告了手术台上的情况。此时，张剑正在科里长班制留守值班，挂上电话立马穿着大白上台帮忙。
由于肠管间、肠管与腹壁间纤维粘连紧密，分离粘连如同抽丝剥茧，须小心加小心，以防损伤肠管。在艰难的分粘连过程中，病因终于显现——40cm长的一段小肠因为粘连形成了内疝，肠管扭曲成袢，所以肠梗阻导管不能通过，而且气囊所在的肠壁正如胃镜所见，已经穿孔接近离断状态，有肠液漏出！ 手术将病变坏死的空肠切除，并将空肠断端与十二指肠断端吻合。由于肠梗阻，肠壁扩张水肿严重，所以肠瘘的风险极高。这场艰难的手术整整持续了8个小时。 这种情况若放在平时，就已经够累的了，而这次所有医护全程大白、戴面屏和N95口罩，每个人脱完防护服衣服都被汗水浸湿，脱下口罩脸上都是深深的勒痕。 好在手术成功，患者得以闯过第三关。 4 手术结束后，患者血压需要通过升压药维持，肺功能差，血氧饱和度低，呼吸机不能脱机，遂转入急救科ICU重症监护。 不出意料，患者出现了脓毒血症、感染性休克、多重细菌感染、肺炎伴胸腔积液等多种并发症，情况危重，所有人心又悬起来了。 想想，将近80高龄，做了这么大的手术，本身又是肿瘤患者，会不会出现新的并发症？能不能过术后这一关？ 一切都是未知数。 好在本院急救科有着一支非常强大和专业的队伍。 在许永华教授、陈奇通医生和段立伟医生等急救科同事的精心治疗和护理下，两周之后患者顺利拔管，可以转回肛肠外科了。 5 一关比一关更凶险。 转回肛肠外科的第二天，难题又现，患者晚间突然高热至39度！ 同行们都知道， “腹痛”和“发热”最难诊断、最令医生头疼，因为引起发热的原因太多，有时很难找到病因，而诊断不明会导致无法对症治疗。 治疗组首先调整了抗生素，但患者依然每天高热发作。 三天后，科里早交班时，张剑主任和高教授组织全科大讨论，集思广益后判断伤口感染且存在深部积脓引流不畅是高热的可能原因。 为此，高教授特地联系了伤口造口护理组的黄鑫护士长。护士长仔细清洗伤口，清除坏死感染组织，并用特殊的伤口敷料和纳米银材料来填敷创面。每次换药，护士长都要穿上密不透风的隔离衣，“刮、消、浸、泡”一系列操作下来就需要一小时，最后结束时都是一身汗。
皇天不负有心人。我们的汗水没有白费，三天后患者就再也不发热了，伤口慢慢愈合，新鲜的肉芽逐渐爬上创面，收敛缩小了很多，但是还没两边还没对合。 于是，治疗组又请来本院整形外科会诊。整形外科的朱鴷主任和结祥医生评估下来认为可以进行二次缝合，当天结祥医生就再次缝合了伤口。 6 发热和伤口的难题解决了，但下一个关口又出现了——低钠血症！ 令人头疼的是，患者伴随恶心呕吐、乏力、头晕等症状，始终无法进食。 首先，消化道碘水造影和腹部CT显示腹腔内无吻合口瘘，而且肠道蠕动正常，这就排除了肠道方面的问题。 不能进食，患者的营养问题怎么解决呢？这时，肠梗阻导管又充当了营养管的作用，治疗组请营养科李娟主任会诊，配备了肠内肠外营养的方案，保证能量供给和电解质需要。 奇怪的是，患者的钠怎么补都补不上去，而且是重度低钠，这可愁坏了治疗组。查阅指南、文献，并请内分泌科、神经外科会诊，头颅垂体MRI排除脑垂体病变……最后，激素检查发现血皮质醇偏低。 专家们分析：患者刚经历过大手术，又有感染，在这些应激下，体内皮质醇应该是偏高的，现在偏低，说明有问题。所以，大家一致判断认为肾上腺皮质功能不全是阿婆低钠血症的原因。这在普外科是比较罕见的，而低钠会导致恶心呕吐、乏力、头晕。于是给患者口服补充糖皮质激素。 终于，患者血钠逐渐恢复正常，呕吐等症状都消失了，可以正常进食，也终于能下床走动。 终于，患者闯过了第六关。 出院之前，79岁的老太太笑道：“我这个烫手的山芋终于被你们治好了！” 回想整个治疗过程，一开始确实没想到会遇到这么多的难题，一关接一关，都是鬼门关。 好在三甲综合医院的学科优势形成了强大的支撑：从急救到消化，从营养到整形到伤口护理，从内分泌到神外，强大的兄弟科室齐心协力，最终护送患者成功闯关。 这个连闯六道鬼门关的故事，生动说明了就医为什么要首选三甲综合型医院这个老生常谈的话题。
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