【原】伤寒论.第163条

太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利；利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。（《伤寒论》.第163条）。

    作者：蒋远东

太阳病还是太阳中风和太阳伤寒的合称。太阳病外证未除是太阳病受太阳中风或太阳伤寒影响引起的外证还没有完全解除。太阳中风的外证就是第2条讲的：太阳病，发热，汗出，恶风，头项强痛，脉浮缓。太阳伤寒的外证就是第3条讲的：太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧。本条所谓外证未除就是指的第2条和第3条中讲的这个外证还没有完全解除。

而数下之的数是几次的意思，数下之不是下了一次而是下了几次，这里的而是另有隐情，逼不得已才下了的，否则，任何一个医生不可能面对太阳病不去解表而去漫下之。

下药是寒药，寒药能引外邪入里。太阳病外证未除而数下之，下药会把在外抗邪的正气引回到里面来，这里所谓的正气实际上就是热，即把在表抗邪的热和在表的邪气引到里面来。当下药把在外抗邪的正气引向里的时候，实际上就等于把在外抗邪的热引到里面来了，象承气汤中的大黄就是一味下药，大黄能导瘀滞、除秽呕，是因为它能走下，即会引起下利。本条的遂协热而利是下药把在外抗邪的正气引到里面来了以后，这个正气一部分是以水热的形式随下药下行了，即本条讲的遂协热而利；另一部分是以气的形式与下药导致的里寒之气结合了，即形成心下痞了。

由此可见，这个协热利下从现象上看是寒药协迫上热下行而利，即寒药迫使外邪入里从胃到脾与脾寒结合引起的下利，实际上是一个寒热交错的下利，究其本质实际上是寒利引起的，是寒伤了脾引起的下利。因为，脾受寒了以后，脾不运化了，所以下利不止。第273条讲：太阴之为病，腹满而吐食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬。可见，本条的下利不止，心下痞硬，是外证未除被下药引到里面来以后把脾伤了引起的。

这里的心下痞硬是下药中的寒药引抗邪于表的热内陷了，陷于心下，心下是胃，胃主热，是寒热之气内结于心下了，所以，才出现了痞硬。痞是气，硬是水，水气互结，心下痞硬。由此可见，这是一个寒伤脾胃引起的湿热互结心下的一个病，其下利是下药引起的下利，与白头翁汤证不同。白头翁汤证的下利是热利，本条讲的是寒利，故知白头翁汤不治热利。

当寒热之气结于心下的时候，心下痞硬；当寒热之气结于胃的时候，胃受下药的不断冲击，寒邪下移到脾，太阴脾经本属寒脏，两寒相结必致脾滞而下利。脾胃相连，互为表里，故知本条的表里是针对脾胃讲的，这里的表里不解指的是脾胃同时受寒了，脾以胃为表，胃以脾为里。

从本条的：“利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之”可见，这里的桂枝人参汤不是桂枝汤加人参，这里的桂枝人参汤是人参汤加桂枝，即理中汤加桂枝。理中汤又名人参汤。理中汤是温脾的药，理中汤的组成是人参、白术、甘草、干姜。理中汤加桂枝是在温脾的基础上加了一味解阳明之肌的药。《内经》讲：阳明主肌肉。由此可见，这个太阳病在外证未除的情况，被下药引到胃上来了以后正在从胃上向脾转移，但这个病还没有完全离开阳明胃腑，所以才用桂枝来解阳明之肌的。如果我们把这里的桂枝看成是解太阳病的表证的、就有悖于第162条，第162条讲：下后不可更行桂枝汤。因为，没有解除的太阳外证已经随下药入里了，试问太阳又有何表可解？

关于人参汤的说法，在《太阴病篇》第277条讲：自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。这里的四逆辈中就包含理中汤，也就是说包含人参汤。《要略.胸痹心痛篇》讲：胸痹，心中痞气，气结在胸，胸闷，协下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。由此可见，人参汤加桂枝能主治脾胃虚寒引起的心下痞硬，同时又能治疗脾胃虚弱引起的利下不止。

桂枝人参汤（理中汤加桂枝）的组成：人参3两、白术3两、甘草（炙）4两、干姜3两，桂枝4两。

桂枝人参汤的熬制和服用方法在《伤寒论》中是很有特色的，本条的原文讲：上五味，以水九升，先煮四味，取五升，内桂更煮，取三升，去渣，温服一升，日再服，夜一服。简单的说就是，拿九碗水，先煮理中汤近半，在入桂枝煮到剩三碗水的时候，白天喝两次，晚上喝一次，每次喝一碗，分三次喝完。

特色一:先煮理中汤，取其浓汤重汁先走下以攻其脾寒，治其下利；在煮桂枝少时，取其清扬之气而走上，在解阳明之表寒以除心下痞硬；此乃双解矣，即解其表里也。

特色二：白天服两次以助其阳，夜间服一次以抑其阴，阳长而阴消，寒气自退，下利何有？故知，理中汤加桂枝是助热去寒邪、湿痞的药，主脾胃虚寒引起的心下痞硬和脾胃虚寒引起的利下不止。